平生未见过，奇特的胸内甲状腺肿

.8.15医院胸外科叶建明主任医师在谭海栋副主任医师及李思晨的帮助下完成一例奇特位置的胸内甲状腺肿病人手术。

患者倪某是金华人，经常胸闷不适已经好几年了，当地卫生院考虑她“心脏不好”，也断断续续配了些药吃，不过都没什么好转，但因为症状也不是十分严重，也从来没有医院好好查过。前些天，又感觉胸闷比较明显，医院就诊，医生让做了胸部CT，发现其胸腔内有一巨大占位，约有8-10厘米大，围绕肿瘤的有许多重要结构，包括上腔静脉、无名静脉、主动脉、气管及支气管、奇静脉、食管、心包等，它们把肿瘤包围在里面!下面是其CT图像：

上图示胸部CT检查时扫到部分颈部，发现双侧甲状腺占位。红色箭头示甲状腺肿块，黄色箭头示中间的气管

上图示胸腔内的肿块自胸廓入口处就已经存在，极可能与甲状腺是相连的

上图红色箭头示胸腔内的巨大肿块，绿色箭头示无名静脉与上腔静脉，粉色箭头示胸骨，黄色箭头示受压移向左侧的气管，气管与肿瘤的后方是脊柱

原来困扰倪某多年的胸闷不适是胸腔里面长了这么大一个肿块的关系!有异常的占位、肿块，而且导致胸闷，那么就得治疗处理，手术是最好的选择，因为长了东西在身体里，吃药显然是吃不好的。家人通过多方打听，又找到了在医院神经内科工作的同村堂兄弟邵锦根主任，邵主任请肿瘤外科楼立新主任查看，认为肿瘤无法单从颈部切口完成切除及取出，商量后找到了胸外科叶建明主任医师。

叶建明认为：患者双侧甲状腺有结节，彩超示均约2*3厘米许，CT上看位于下极；胸内病灶巨大，自胸廓入口即存在，似与颈部甲状腺相连，考虑甲状腺来源可能，建议住院进一步查上胸及颈部的MRI以便观察在纵轴方向两者的关系。住院后检查结果如下：

上图均示MRI下的肿瘤情况，红色箭头示肿块

上图示颈部与胸内的病灶关系密切，但绿色箭头处似有分界，仅少许相连

我们知道，胸内甲状腺是常见的疾病，但多数情况下一般都位于胸骨后，紧贴胸骨后缘，当颈部尽量后仰时，位于胸骨后的甲状腺便会上提至距胸骨上缘不远处，手术时只需钝性适当分离便可从颈部切除取出。但此次倪某显然是“与众不同”的，而是伸向后纵隔，跑到了众多出入心脏的大血管丛中去，给手术增加了极大的风险。好在仔细观察病灶，边界比较清楚，虽然压迫周围重要的血管、气管等组织，但没有侵犯，病变极可能为良性的，给手术切除增加了可能性。手术组认为，倪某手术难度较高，以往也没有类似的手术经验，需先请超声科郑宁主任予以甲状腺肿块穿刺活检以确定病理，除外恶性肿瘤(若恶性，则手术极可能无法根治切除)。病理很快出来了，是结节性甲状腺肿，良性!那么接下来的手术方案考虑：第一种：行纵隔肿瘤(异位的结节性甲状腺肿)切除术，颈部因结节并不算大，暂不处理，以减少创伤。手术先胸腔镜下右进胸探查，若镜下操作困难，则延长切口进胸操作；第二种：先右进胸胸腔镜或胸腔镜辅助下纵隔肿瘤切除，再翻过身来做颈部甲状腺肿块切除。因为从MRI上看两者在胸廓入口处有一分界，虽然不完全分开，但可能可以在胸内于此处离断，胸内的从胸部切口取出，颈部的从颈部切口取出；第三种：先颈部横切口按常规做颈部甲状腺肿块切除，并在胸廓入口处离断，将肿瘤推向胸腔侧，再翻过身来右进胸行胸腔镜或胸腔镜辅助下纵隔肿瘤切除术。前几天适逢浙医二院范军强主任来院指导手术，叶建明请其仔细看了病人资料，认为应该先做颈部为妥，因为若先做胸部，于胸廓入口处出血的话，没法从胸腔内止血处理，而若先在颈部离断，完善止血，将肿瘤推向胸腔内后，则容易从胸内游离切除，减少出血风险。

手术方案定下来后，叶建明仍然数日夜不能寐，老在考虑具体该如何手术的问题，因为肿瘤周围组织结构多且重要，任何一处都不能误伤。术中若出血该怎么办？损伤到周边结构该如何收场？肿瘤与周围若并不疏松有紧密粘连时该如何？再有会不会误伤喉返神经，若两侧误伤患者得永久气管造口并失去发音功能!!医生的思想负担可想而知。但医者，不正是应该以解决患者的痛苦为己任吗？若有难度的手术、高风险的手术都是一推了之，让其到杭州上海治疗，则增加患者及家属的诸多不便，而且风险也是存在的(范教授也说没有遇到过这样的病人)。

在经过术前准备及详细充分的术前谈话后，手术安排在.8.15进行，由经验丰富的麻醉科吕机生副主任亲自实施麻醉，手术需要插双腔管，而其气管受肿瘤的压迫明显较细且向左侧移位，难度还是很大的。先在颈部作横形切口，显露右侧甲状腺后，发现其下极肿块明显结节状、胶冻样，边界清楚，遂予以切开甲状腺组织，将病灶剥离，下极与胸内部分大部分分开，少许相连，予以离断后缝扎止血，然后颈部先用无菌敷料包扎，暂不关闭切口，以便从胸部操作时万一需要上下配合游离。将患者改变体位，重新消毒铺巾，改为左侧卧位，右进胸行纵隔肿瘤切除。进胸后发现与术前的想象还是有很大差距的，肿瘤与周围组织之间关系紧密，操作空间都腾不出来，超声刀或电钩无法伸入到肿瘤与大血管或气管等组织之间去，而且胸顶处由于肿瘤巨大阻挡，也无法显露!在手术台上，叶建明与谭海栋经过商量，决定放弃能量器械的使用，打开肿瘤右侧表面的包膜后，手指紧贴肿瘤钝性分离。这时先处理过颈部的优势便显露出来了，因为当手术钝性分离到胸廓入口附近时，肿瘤的上缘已经在颈部时处理过了，就变得更容易解剖分离开。经过小心仔细的努力，肿瘤终于被摘除出来，术床先予以纱布填塞止血5分钟，在胸腔镜辅助下观察术床无活动性出血后，放置引流管关胸，再翻回平卧体位关闭颈部切口，手术顺利完成，术后发音正常!!

以下为取出的标本：

上图示胸内病灶

上图示右颈部病灶(考虑是良性病变，为防两侧喉返神经损伤的可能，左侧较小未处理)

努力尝试才有成功的可能，又一次，我们战胜自己，挑战难度!

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