常见肿瘤疾病的中西医结合诊治亮点解读

甲状腺癌的中西医医院梁文郁

一、概述

甲状腺是人体的一个重要的内分泌器官，对人体的生长发育起着重要作用。近年来甲状腺癌的发病率逐年增长，约占全身恶性肿瘤的1%-1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%-17%。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定的关系，女性比男性的发病率高2-3倍。各年龄段均可发病，青壮年较多见，平均年龄为40岁。

各型甲状腺癌年龄分布有差异，乳头状癌分布最广，滤泡状癌多见于20到岁，髓样癌多见于40到80岁，未分化癌多见于40到90岁。从发病地区上看，美国发病率比较高，而中国则偏低，但近年来国内也有增长的趋势。

二、病因

1.摄碘量。摄碘过量或缺碘都可使甲状腺结构和功能发生改变，这个可能与促甲状腺激素，刺激甲状腺增生有关。促甲状腺激素水平增高，刺激甲状腺滤泡增生肥大，发生甲状腺肿大增生，形成结节和癌变。

2.射性损伤。研究表明，头颈部的外放射是甲状腺癌的重要致癌因素。一方面，放射线可引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变。另一方面，甲状腺破坏不能产生内分泌素，引起促甲状腺激素大量分泌而触发甲状腺细胞癌变。

3.性激素。在分化良好的甲状腺癌的患者中，女性明显多于男性。10岁以后女性的发病率也明显增加，有研究发现甲状腺组织中存在有雌激素受体和孕激素受体，但性激素对甲状腺癌的影响至今仍无明确定论。

4.其他甲状腺病变，包括结节性甲状腺肿、甲状腺增生、甲状腺腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进，临床上均有发生癌变的报道。

5.遗传因素，约有5%-10%的甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病，在一些甲状腺癌患者中常常可以询问到家族史，可能与染色体遗传因素有关。

6.癌基因与生长因子，研究表明，许多动物以及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

三、诊断

（一）临床表现

1.局部体征：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定，表面不平，是各型癌的共同表现。

2.初期：多无明显的临床症状，偶尔发现颈前区单个结节或肿块，或肿块已存在多年，而在近期迅速增大或转移。

3.后期：出现颈淋巴结转移，病理性骨折，声音嘶哑，呼吸障碍，吞咽困难和颈交感神经受压引起Horner综合征，及侵犯颈丛浅支神经而出现耳、枕、肩等处疼痛，也可有颈淋巴结及远处器官转移等表现。

对于甲状腺癌的诊断贵在早期。若出现以下情况应该高度怀疑：

1.孤立性甲状腺结节，特别是儿童期曾行头颈部发射性治疗者。

2.多发性结节中有某个结节特别突出，且较硬。

3.甲状腺肿块质硬，固定。

4.颈淋巴结肿大或有压迫症状者。

5.存在多年的甲状腺肿块短期内突然增大。

在诊断时不能简单依据肿块表面不平、质地坚硬作为癌的特征。乳头状癌中，有些肿块也可以很柔软、光滑。代谢严重的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿，以及硬化性甲状腺炎，也有可能质地坚硬、有颗粒感，注意不要误诊。

（二）辅助检查

1.甲状腺功能化验，主要是查促甲状腺激素（TSH）的水平。TSH降低的那些高功能性热结节，较少为恶性；TSH正常或升高的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应行进一步的评估，如穿刺活检等。

2.核素扫描，又称放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT），是判断甲状腺结节形态和摄取同位素功能的重要手段，通常我们以周围正常甲状腺组织摄取率作为对比，从高到低依次分为热结节、温结节、凉结节和冷结节。甲状腺癌的可能性则循序依次递增。但亦有少数甲状腺癌显示为热结节。ECT对于小于1cm的结节或微小癌常不能显示。故此类结节不宜使用ECT检查。

3.B超检查，是发现甲状腺结节、初步判断良恶性的重要手段，也是细针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断标准，是效益比最高的检查手段。

超声下可疑恶变指证：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度，实性结节以及晕圈缺如。对于结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性鉴别中更具相关性。

4.针吸涂片细胞学检查，包括细针穿刺活检和粗针穿刺活检两种。前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。目前一般采用细针活检。

5.血清降钙素测定，可协助诊断髓样癌。

四、鉴别诊断

（一）单纯性甲状腺肿，为引起结节性甲状腺肿的最常见病因，病史较长，多于体检时偶然发现，结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿。久病患者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。由于结节的病理性质不同，他们的大小、坚硬程度及外形不一。甲状腺出血往往有骤发的肿痛史，腺体内有囊肿样肿块，有胶性结节者质地较硬，钙化或骨化者则质地坚硬。

（二）甲状腺炎

1.亚急性甲状腺炎：一般有典型的病史，起病急、发热、咽痛及显著的甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期甲状腺的摄碘率降低，显象多呈“冷结节”，血清T3、T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节。有时由于肿大不对称或表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。起病缓慢，呈慢性发展过程，但与甲状腺癌可同时发生，不易鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。

3.侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，与腺体外邻近组织粘连固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴明显压迫症状，临床表现似甲状腺癌，但局部淋巴结不大，摄碘率正常或偏低。

（三）甲状腺腺瘤，单个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆形或椭圆形，质地比甲状腺组织硬，无压痛。甲状腺摄碘率可正常或偏高。肿瘤发展一般较缓慢，临床上大多无症状，但部分病人可能发生甲状腺功能亢进。

（四）甲状腺囊肿，囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬。B超常有助于诊断，临床上除甲状腺肿大和结节外，多无功能方面的改变。

五、病理分类

（一）乳头状癌，最常见的类型，占成人总数的70%，儿童甲状腺癌亦常常都是乳头状癌。以中青年女性多见，21~40岁的妇女最多。乳头状癌分化良好，生长缓慢，恶性程度低，病灶一般为单发，体积大小不等。肿瘤较小者为实质性病灶，较大者多伴有囊性变。显微镜下肿瘤细胞由柱状上皮乳头状凸起组成，有时可混有滤泡样结构。主要通过颈部淋巴结转移，其次是血液转移至肺或骨。

（二）滤泡状癌，占15%左右。多见于50岁左右的妇女，癌肿一般较柔软，有弹性，呈圆形、椭圆形或分叶结节型，可见到纤维化、钙化、出血和坏死灶，在组织学上不同分化程度的滤泡状癌由不同分化程度的滤泡构成，分化较好者，镜下与正常的甲状腺组织有相似的组织结构，但有包膜、血管和淋巴管受侵袭现象；分化差者，则可见到不规则的结构，细胞密集呈团状或条索状，很少形成滤泡。此型发展较快，属中度恶性，播散途径主要通过血液转移到肺、骨和肝，也可经淋巴结转移，少数的滤泡状癌也可浸润和破坏邻近组织，出现呼吸道阻塞等症状，预后不如乳头状癌。

（三）髓样癌，较少见，约占2%-5%。是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄段，男女发病率无明显差异。大多为散发性，约10%有家族倾向。肿瘤多为单发结节，偶见多发，质硬且固定。有淀粉样的沉积，很少摄取放射性碘。癌细胞的形态主要由多边形和梭型细胞组成，排列多样化。临床上除了有甲状腺肿块和颈部淋巴结转移等癌性症状外，还有其特有症状——约30%的患者有慢性腹泻史，并伴面部潮红，似类癌综合征或库欣氏代谢综合征，与肿瘤细胞的产物有关。

（四）未分化癌，系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的5%-10%，好发于老年人。该型发展迅速，早期即有周围组织浸润，肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色苍白，并有出血坏死。组织学检查未分化癌可分为梭型细胞型和小细胞型两种，主要临床表现是颈前区肿块，质硬，固定，边界不清，或侵犯喉返神经、气管或食管而出现吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大的淋巴结，常经血运向远处转移。预后差，平均存活3~6个月，一年存活率约5%~10%。

六、治疗

（一）手术治疗。包括甲状腺本身的手术，以及颈部淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍存有争议，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。

（二）内分泌治疗。甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退，抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH能通过其受体影响甲状腺癌的生长。

（三）发射性核素治疗。对于乳头状癌、滤泡状癌，术后应用I放射治疗，适用于45岁以上多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移的患者。

（四）放射外照射治疗，主要用于未分化型甲状腺癌。

七、甲状腺癌的中医认识

（一）概述

甲状腺癌属于中医“瘿病”范畴。《圣济总录》中论曰：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿、是为五瘿。”宋代陈无择著的《三因方》描述“坚硬不可移者，名曰石瘿。”近代名医秦伯未论述：“瘿瘤形状并不一致，有或消或长，软而不坚，皮色如常的；有软如棉，硬如馒，不紧不宽，形如覆碗的；有坚而色紫青筋盘曲，形如蝗蚓的；有色显紫红，脉络露见，坚硬如石，推之不移，紧贴于骨的；也有皮色淡红，软而不硬的。”综观以上描述，甲状腺癌的一些表现类似于石瘿。

（二）病因病机

1.情志内伤。长期忿郁恼怒或忧思多虑，以致气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞则津液凝聚成痰。气滞痰凝，蛮结颈前，则形成瘿病。瘿瘤消长常常与情志有关，痰气凝滞日久，血行受阻，气滞血瘀，则可致瘿肿较硬或有结节。

2.饮食及水土失宜，饮食失调或久居高山地区，水土失宜，影响脾胃功能，脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；或则影响到气血的正常运行，痰气瘀结颈前，则可发为瘿病。

3.体质因素，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切的关系。遇有情志变化，饮食等致病因素，常引起气郁痰结，气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外素体阴虚之人，痰气郁滞易于化火，则更伤阴津，使病程缠绵。

总之，气滞、痰凝壅结颈前是瘿病的基本病机，日久引起血脉瘀阻，以气郁、痰浊、瘀毒合而为患。本病早期以实证居多，病久则耗气伤血，阴精受损，病变由实转虚，以致成为虚中有实，实中有虚之虚实夹杂证。

（三）辨证分型

1.气郁痰凝型

主要症状：情志抑郁，胸闷不舒，口干，便秘，颈部肿物质地坚硬，不随吞咽上下移动，遇郁怒肿块会增大，舌质暗红，苔薄微黄，脉弦细。

治法：舒肝理气，化痰散结。

主方：海藻玉壶汤加减

药物组成：海藻15克，郁金15克，浙贝母15克，昆布15克，海带18克，夏枯草20克，黄药子15克，法半夏12克，青皮12克，柴胡12克，陈皮6克。

2.气滞血瘀型

主要症状：颈前肿块活动受限并且质地坚硬，伴有胸闷气憋，心烦易怒，头痛目眩，舌质紫黯，脉弦数。

治法：理气化痰，散瘀破结。

主方：通气散坚汤加减。

药物组成：党参15克、当归15克、天花粉15克、黄芩15克、贝母15克、川芎12克、胆南星12克、炮山甲12克、海藻12克、莪术12克、丹参12克、夏枯草20克、龙葵20克、猪茯苓各15克、石菖蒲各10克。

3.痰湿凝聚型

主要症状：胸闷痰多，肢体倦怠，胃纳不佳，颈部肿块质硬，不随吞咽上下活动，舌质淡暗，苔白腻，脉滑或濡细。

治法：健脾化痰，消瘿散结。

主方：四海舒郁丸加减

药物组成：海蛤壳30克，猫爪草30克，海藻15克，昆布15克，海带15克，黄药子15克，党参15克，茯苓15克，海浮石15克，白术15克，法半夏15克，陈皮6克。

4.热毒蕴结型

主要症状：颈前瘿瘤迅速增大，表面凹凸不平，局部灼热作痛，伴有呼吸不畅，吞咽不利，声音嘶哑，口苦咽干，烦躁易怒，头痛颈痛，咳嗽痰多粘黄，大便干燥，小便黄赤，舌绛苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，解毒散结。

主方：龙胆泻肝汤加减。

药物组成：山栀12克，丹皮12克，生地30克，黄芩12克，龙胆草12克，青皮15克，山豆根20克，三棱12克，莪术12克，甘草10克，柴胡10克，白芍15克，黄芪20克。

5.气血两虚型

主要症状：发病日久，颈前肿块凹凸不平、坚硬固定、脸色无华、头晕心悸、短气乏力、纳呆食少、形体消瘦、大便溏薄或秘结；舌质暗淡或淡白、苔白、脉细无力或者是细涩。

治法：益气养血，解毒散结。

主方：八珍汤加减

药物组成：党参25克，白术15克，茯苓15克，熟地20克，白芍15克，当归12克，川芎10克，鸡血藤30克，夏枯草15克，山楂15克，炙甘草12克。

6.心肾阴虚型

主要症状：患者是多为老年，或患有地方性甲状腺病多年，突然甲状腺增大，声音嘶哑，憋气，吞咽困难。或手术、放疗、化疗后出现以上症状。

治法：滋阴补肾，养心安神。

主方：补心丹与都气丸加减

药物组成：天冬15克，麦冬15克，丹参15克，沙参15克，党参15克，柏子仁12克，枣仁12克，猪茯苓12克，山萸肉12克，丹皮10克，泽泻10克，熟地10克，山药10克，女贞子10克，仙灵脾10克，旱莲草10克。

（四）外治法

1.瘿瘤膏

取蜈蚣3条，全蝎3克，壁虎3克，儿茶3克，蟾酥3克，黄升1.5克，共研为细末；以凡士林20克调和。

用法：每次以适量涂于纱布中，贴在肿块处；每天换药1次，连用5日后停用2天。

若无不良反应，可继续应用；若出现发红、瘙痒的症状，可暂停使用。

2.阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴。

（五）中成药

1.平消胶囊

主要成分：制马钱子、郁金、枳壳、干漆、五灵脂、白矾、仙鹤草和火硝等

功效：活血行气、化痰软坚、扶助正气

用法：每次6～8粒，每天3次口服，1～3个月为一个疗程。

2.西黄丸

主要成分：体外培育牛黄、人工麝香、醋制乳香、醋制没药

功效：清热解毒、和营消肿

用法：每次3克，每天2次口服。

3.小金丸

主要成分：麝香、去壳木鳖子、制草乌、枫香脂、制乳香、制没药、醋炒五灵脂、酒炒当归、地龙、香墨

功效：散结消肿，化瘀止痛

用法：每次1.2-3克，一日2次口服。

4.复方斑蝥素胶囊

主要成分：斑蝥素、人参、北芪、刺五加等

功效：清热解毒、消瘀散结、扶正抗癌

用法：每次2粒，每天3次口服，1～3个月为一疗程。

（六）临证思路

1.在辨病时应参考年龄、性别等因素，注意肿块的硬度、边界、大小和数目等。

2.要局部与整体相结合，本病的局部多以邪实为主。主要以痰、瘀、毒为患，全身辨证以肝郁脾虚、肝肾阴虚、气血双亏为主。

3.治疗上主要以消散法为主，本病多采用化痰散结法、化瘀散结法以及解毒散结法等。

（七）常用药物选择

1.化痰散结：半夏、海藻、昆布、牡蛎、海蛤壳、鳖甲、僵蚕等药。

2.化瘀散结：莪术、黄药子、穿山甲、红花、丹参、土鳖虫、全蝎、鬼箭羽等。

3.解毒散结：猫瓜草、黄药子、夏枯草、山慈菇、蛇莓、苍耳草、石打穿等药。

4.理气开郁：柴胡、香附、枳壳、青陈皮、厚朴、沉香、川芎、木香等药。

课件来源：《华医网》

版权所有：北京华医网科技股份有限公司

转载声明：本







































复方木尼孜其颗粒用法
北京治疗白癜风去哪家医院比较好