外三科成功独立完成利辛县首例NIFTP

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NIFTP（非浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌），作为一种少见的甲状腺原发性肿瘤－具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤逐渐进入临床医生及病理学者的“视野”，并且热度日趋上升。Lindsey最早从甲状腺滤泡癌病理切片中发现具有PTC细胞核特征、沙砾体同时伴有PTC特征的转移淋巴结病例，这些患者罹患肿瘤的生物学行为类似于常见的PTC，以“PTC滤泡亚型”来命名这一部分肿瘤并将其从甲状腺滤泡癌中分离出来。该类型肿瘤病理形态上缺乏乳头样结构，临床生物学行为类似于PTC（颈部淋巴结转移多见但罕见发生远处转移，预后较好）。其分子生物学特点类似于甲状腺滤泡性腺瘤（可伴有RAS基因突变而无BRAFVE基因突变）。

与一般PTC类似，NIFTP临床症状通常不明显，一般在体检或其他检查时偶然发现，较少出现由于肿瘤直径较大而出现压迫症状的患者。肿瘤最大径可达9cm，少数病例因肿瘤直径较大出现压迫症状如声音嘶哑或呼吸困难症状等。目前定义NIFTP的标准中其直径大小限定于大于1cm，超声检查对甲状腺结节良恶性的评估为首要推荐的诊断措施。对于NIFTP，超声检查一般表现为圆形或卵圆形、边界清晰、实性、等回声的团块，倾向于良性肿瘤特征，但当超声显示结节具有低回声、边界不清、微钙化、纵横比等恶性特征时，超声作为鉴别诊断NIFTP的价值凸显，尤其超声特征显示结节有侵犯特征时作用更为明显。病理诊断为确诊NIFTP的金标准。肉眼下，该类型肿瘤一般表现为具有完整包膜的实性结节，包膜薄或无明显包膜；剖面为灰白或灰红色，出血及坏死表现少见。

由于NIFTP的组织病理诊断具有特殊性，因此该类型肿瘤与浸润性包裹性PTC的滤泡亚型、滤泡性腺瘤、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤以及恶性潜能未定的高分化肿瘤等的相互鉴别尤为重要。

1、浸润性包裹性PTC的滤泡亚型：此类型肿瘤与NIFTP在组织病理特征方面颇为类似，因此上述两种肿瘤的正确鉴别至关重要。两种类型肿瘤的的区别在于：浸润性包裹性PTC的滤泡亚型具有局灶的包膜侵犯和/或脉管癌栓等浸润性特征，并总有＞1％的真性乳头结构；另外两者在基因突变和预后方面各有不同，一定程度上可用于诊断参考；

2、滤泡性腺瘤：该类型肿瘤具有包膜完整或境界清楚的甲状腺滤泡生长模式，镜下无包膜和脉管浸润，缺乏PTC毛玻璃样核等特征；

3、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤：此类肿瘤属于交界性肿瘤，镜下具有可疑包膜或脉管浸润的包裹性或境界清楚的甲状腺滤泡生长模式，但缺乏PTC细胞核特点；

4、恶性潜能未定的高分化肿瘤：交界性肿瘤的一种，有可疑包膜或脉管浸润的包裹性或境界清楚的甲状腺滤泡生长模式，具有明确或不确定性PTC细胞核特点。

虽然NIFTP具有较好的生物学行为即转移及复发极其少见，但对于组织学或细胞学诊断为NIFTP的患者，目前仍推荐手术切除治疗。建议对于此类型肿瘤的治疗可仅行患者甲状腺腺叶切除，无需术后放射性碘治疗及预防性颈部淋巴结清扫的治疗模式，但由于极少数病例可出现淋巴结转移情况，专家建议NIFTP术后仍需依照DTC术后定期检测甲状腺球蛋白、血清促甲状腺激素水平、颈部超声以及其他相关检查等动态随访模式进行随访，避免遗漏极少数复发而错失最佳治疗时机。由于此类肿瘤生物学行为呈惰性特征，复发率极低，预后极好，罕见术后疾病进展情况及远处转移情况，因此不建议对NIFTP患者行术后碘治疗，避免过度治疗。

我院外三科成功独立完成利辛县首例（非浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌）联合根治术-双侧甲状腺腺叶切除术+右侧中央区淋巴结清扫术+右侧颈部（I-V区）淋巴结清扫术，此类手术属于难度大，操作复杂的Ⅳ类大型手术。

患者李某，女，75岁，家住利辛县胡集镇，十年前无意中发现右颈部有一肿块，约蛋黄大小，无红肿、无疼痛，随吞咽上下活动，未经重视，也未做任何治疗，今因右颈部肿块明显较前增大，为求进一步诊疗，入我院要求手术治疗，经外三科查体后拟“右侧甲状腺癌伴右侧颈部淋巴结转移”收住入院。

查体：颈软，气管居中，右侧甲状腺可触及一大小约１０cm×５cm肿块，质硬，随吞咽上下活动，无触痛，右侧颈部Ⅲ区，可触及３．０cm×２．０cm肿大淋巴结，质韧，表面光滑，活动度差，左侧甲状腺未触及明显肿块。辅助检查：－03－17颈部平扫示：甲状腺区巨大占位、甲状腺右叶多发低密度影，建议增强检查，胸部CT平扫：1、两肺稍许炎症可能，2、右肺上叶、中叶多发肺气囊影。－03－18查彩超示：右侧甲状腺实质不均质占位，左侧甲状腺结节样病变，右侧颈部淋巴结增大。－03－23颈部增强CT提示：1、考虑双侧弥漫性甲状腺肿，以右侧叶显著伴腺瘤样增生、囊变、出血及钙化，2、右侧颈总动脉鞘后方结节影，考虑异位甲状腺肿，请结合临床。患者拒绝甲状腺穿刺检查及右颈部肿块穿刺活检，要求手术治疗。

在医院领导大力支持下，外科业务院长“人才树”树冠金汉杰老师指导下，由田振、纪跃、管海配合，于－03－25在全麻下行（甲状腺癌联合根治术）双侧甲状腺腺叶切除术+右侧中央区淋巴结清扫术+右侧颈部（I-V区）淋巴结清扫术，术中冰冻示：1、（右侧甲状腺及峡部）恶性肿瘤，考虑滤泡性癌，2、（右侧颈部Ⅲ区）镜检示：送检示增生甲状腺组织，结合临床考虑转移性。3、（左侧甲状腺）结节性甲状腺肿。手术顺利，患者安返病房。经过外三科医护团队三周左右的精心治疗，细心护理，患者术后恢复顺利，康复出院。

患者术后石蜡诊断:

1、（右侧甲状腺及峡部）癌，倾向性于甲状腺乳头状癌，滤泡亚型，肿块大小4.0×3.4×2.8cm，脉管内见癌栓，建议免疫组化标记。

2、（左侧甲状腺）结节性甲状腺肿。

3、（右侧颈部Ⅲ区淋巴结）镜检示：检及淋巴结（＋）1／1，径3.0cm。

4、（右侧）甲状腺乳头状癌送检同侧淋巴结清扫标本：

（Ⅰ区）检及淋巴结（－）0／5，径0.5-0.8cm，

（ⅡA区）检及淋巴结（－）0／2，径0.6-2.5cm，

（ⅡB区）检及淋巴结（－）0／3，径0.5-1.0cm，

（Ⅲ区）检及淋巴结（－）0／5，径0.3-2.0cm，

（Ⅳ区）检及淋巴结（－）0／5，径0.3-1.3cm，

（Ⅴ区）未检及明显肿大淋巴结，

（Ⅵ区）：（喉前）检及淋巴结（＋）1／2，径0.2-0.4cm

（气管前）检及淋巴结（－）0／2，径0.1-0.3cm，

（右侧气管旁）检及淋巴结（－）0／2，径0.1-0.2cm。

5、医院1741（右侧甲状腺及峡部）乳头状癌，滤泡亚型，免疫组化标记结果:瘤细胞MC(-)；CK19(+);GAL-3(-);CD56(-);TPO(-);CT(-);TTF-1(-);ki-67(+)5％

田振医师指出：患者右侧甲状腺乳头状癌，滤泡亚型,颈侧淋巴结转移较少，手术清扫干净彻底，NIFTP（非浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌）临床生物学行为呈惰性特征，复发率极低，预后极好，因此不需要进行放射性碘治疗，术后拟给予TSH激素抑制治疗。

甲状腺癌流行病学

（1）临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌

（2）甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。

（3）甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。

（4）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的患者出现复发和转移。

甲状腺癌临床概述

（1）其中75～85％为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。

（2）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。

（3）功能性颈清扫术手术指征

已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：

1、保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈丛神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。

2、不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。

（4）改良性颈清扫术

1、由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。

2、根治性颈清扫术由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。

（5）碘作为甲状腺癌的全身治疗及靶向治疗，是手术治疗的重要补充，主要有两个目的：

1．清甲：消除残留的少量正常甲状腺组织，为了术后更准确的监测Tg（甲状腺球蛋白）

2．清灶：清除可能残留病灶及残留淋巴结转移灶，降低复发率；乳头状癌及滤泡状癌都是分化型甲状腺癌。

（６）只有分化型甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）需要做碘，通常分期比较晚的需要做碘治疗，适应症：

1．肿瘤周围组织明显侵犯（镜下或术中可见）局部肿瘤侵犯气管，食管，神经等重要器官，

2．伴有淋巴结转移较多，目前观点大于5个淋巴结转移，可考虑行碘治疗，

3．伴有远处转移，肺转移，骨脑转移等远处转移，

4.同时要结合患者意愿。

随着病理诊断技术的提高以及对与甲状腺肿瘤生物学行为的进一步认识，将非浸润性包裹性FVPTC重新界定为极低度恶性潜能肿瘤即NIFTP概念的提出对于甲状腺肿瘤相关医生具有重要的临床意义。PTC的治疗需要规范，NIFTP的治疗亦需要规范，研究显示此类肿瘤经过恰当的外科处理而无需术后追加放射性碘治疗即可达到颇佳的预后，这无疑有助于提高该类肿瘤的治疗规范度，避免过度治疗及减少手术并发症；有助于减轻患者恐癌压力，极大提高其生活幸福指数。同时，病理医师在应对由于NIFTP的提出而产生的一系列影响方面要从容不迫，通过学习、总结、再学习的过程，不断提高该类型肿瘤的诊断能力，以期达到对病变合理而科学的诊断。

NIFTP是近年来由于病理诊断研究进展而新提出但非新出现的一种少见的甲状腺原发性肿瘤，虽然其病理特征与PTC相似，但由于其特殊的临床生物学特征，加之转移及复发情况少见，临床上主要与浸润性包裹性PTC等鉴别上有一定的难度，故应引起甲状腺相关医生尤其外科医生的重视。若能通过恰当、准确、性价比高的诊断措施在术前正确诊断NIFTP，一方面能为患者选择更加合理而又规范的治疗方案，规避过度治疗之嫌；另一方面既能达到有效切除肿瘤病变，又能提高病人的术后生活质量及降低患者心理压力的三重目的。不断提高其诊断及鉴别诊断水平，从而更好地指导临床、避免过度治疗，提高患者的生活质量，并能降低与该肿瘤治疗相关的社会经济负担。

文/刘理制图/刘嘉审核/韩佳佳编辑/刘嘉

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