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前

言

甲状腺肿大/结节类甲状腺疾病十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%~7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20~70%，并且近年来逐年升高[1]。传统中药夏枯草性寒，味苦、辛，入肝经，古籍记载用于治疗瘰疬、瘿瘤、乳痈肿痛等疾病。夏枯草口服液采用云贵高原中药材生产质量管理规范（GAP）基地种植的夏枯草PrunelllavulgarisL.，经现代工艺提取浓缩制成的现代夏枯草制剂，以迷迭香酸为主要有效成分，质控标准严格，临床上广泛用于伴发甲状腺肿大/结节类甲状腺疾病的治疗。但是夏枯草口服液的临床应用中依然存在着辨证论治不准确、使用疗程不恰当等问题，因此参照国际临床指南和专家共识方法，采取临床证据和专家经验相结合的方式形成推荐意见或共识建议，为该药的临床使用提供有价值的参考意见。1.甲状腺疾病医学理论

1.1甲状腺肿大/结节类甲状腺疾病

甲状腺疾病常伴发甲状腺肿大，常见疾病有：

（1）非毒性甲状腺肿/甲状腺结节：非毒性甲状腺肿又称为单纯性甲状腺肿，是由于非炎性或非肿瘤性阻碍甲状腺激素（thyroidhormone，TH）合成导致的代偿性甲状腺肿大，患者通常既没有甲亢又没有甲减的表现。碘缺乏是单纯性甲肿主要、但非唯一的致病因素，碘过量、硒缺乏、家族性遗传、自身免疫、食物和药物等因素均可能造成单纯性甲肿。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，其病因可为炎症、肿瘤、囊肿等，也可是甲状腺组织非均匀性增生的结果。（2）桥本甲状腺炎：常伴有甲状腺肿大和甲状腺抗体水平升高。其发病病因主要有遗传因素、免疫因素和环境因素等。（3）Graves病：是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，其病因可能包括免疫功能异常、遗传因素、感染因素等。（4）亚急性甲状腺炎：主要分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎两型。前者的病因不明，一般认为本病起因为病毒感染，多数患者于上呼吸道感染后紧接着发病。但本病病因不能完全以病毒感染解释，是否有自身免疫异常，尚无定论。而亚急性淋巴细胞性甲状腺炎的本质为一种自身免疫性甲状腺炎[1]。

1.2中医对甲状腺疾病的认识

中医理论中并无甲状腺疾病的概念，将颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，归类为“瘿病”范畴。《诸病源候论·瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。《圣济总录》中就首次提出：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。《外科真诠》云：“瘿瘤多外因六邪，营卫气血凝郁……”。情志内伤、水土因素、体质因素和外感六邪导致气滞、血瘀、痰凝结于颈部，是瘿病的基本病机[2]。

清代吴谦在《医宗金鉴·外科心法》中系统说明了瘿病对于不同证型而言的不同治法，从而提出“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘦，宜清肝解郁，养血舒筋”这一治疗瘿病的理论。《种福堂公选良方》论述：“兀坐目注针撖，少阳气火上升，阳明气血因热怫逆，遂有结瘿瘰之累”。可见古人十分重视瘿病火热病机及对清热类药物的使用。

现代《中医内科学》中将瘿病分为气郁痰阻证、痰结血瘀证、肝火旺盛证和心肝阴虚证四种证候，采用理气化痰、消瘿散结为治疗原则。

2.夏枯草与甲状腺疾病

夏枯草，性寒，味苦、辛，入肝经，具有清火、明目、散结、消肿等作用，用于目赤肿痛、目珠夜痛、头痛眩晕、瘰疬、瘿瘤、乳痈肿痛、甲状腺肿大、淋巴结核、乳腺增生、高血压等症。夏枯草清肝之火热，散瘀之热结。《神农本草经》记载，夏枯草“主寒热”、“散瘿结气”，而《本草图解》记载：“夏枯草苦辛微寒，独入厥阴，消瘰疬，散结气，止目珠痛。此草补养厥阴血脉，又能疏通结气，目痛瘰疬，皆系肝证，故建神功”。郑慧娟等[3]筛选了治疗桥本甲状腺炎的中医药方剂条共味中药材，其中使用夏枯草的方剂有条，用药频次在桥本甲状腺炎相关方剂中位于前列。夏枯草具有清肝泻火、开郁散结的功效，是治疗甲状腺疾病的最主要中药材之一。3.夏枯草口服液的基础研究

3.1物质基础

夏枯草中主要含有三萜及三萜苷类、甾体、黄酮及其苷类、有机酸等成分[4]。通过超高效液相色谱-电喷雾-质谱（UPLC－ESI－MS）联用，从夏枯草口服液中共鉴定出了迷迭香酸、异迷迭香酸苷、咖啡酸、葡萄糖醛酸、苹果酸、柠檬酸、原儿茶酸、原儿茶醛和长链脂肪酸等11个酚酸类化合物[5]。现代HPLC法测定结果表明，夏枯草口服液中迷迭香酸含量达到20mg/10mL[6]。

3.2免疫调节作用

研究表明，使用夏枯草提取液干预实验性自身免疫性甲状腺炎（experimentalautoimmunethyroiditis，EAT）大鼠，可以降低EAT大鼠的TGAb和TPOAb水平；甲状腺滤泡比模型组完整，间质水肿减轻，炎症细胞浸润减少；同时，夏枯草提取液还可以降低IFN-γ和IL-12水平，降低IFN-γ/IL-4和IL-12/IL-10比值，减轻Th1类上调及下调Th1/Th2比值来减轻自身免疫性甲状腺炎[7]。

3.3抗炎镇痛作用

研究表明，夏枯草口服液能够显著减轻小鼠巴豆油性耳肿胀、明显减少醋酸性腹腔毛细血管通透性增加并能抑制大鼠角叉菜性、蛋清性足肿胀及肉芽增生,对醋酸引起的疼痛也有较好的止痛作用[8]。

对迷迭香酸的研究中发现，迷迭香酸不仅能起到局部抗炎作用（25mg/kg剂量，给药后6小时降低角叉菜胶模型足肿胀60%）。而且，预给药5分钟能显著降低热损伤模型大鼠多器官功能损伤标志物（肝、肾、肺）。预给药30分钟，能够显著降低肝脏缺血再灌注I/R模型大鼠血清中AST、ALT和LDH浓度[9]。还能显著性降低炎症因子（IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α），起到全身抗炎作用[10]。

3.4夏枯草口服液的安全性评价

急性毒性试验显示，在14天的观察期内动物未见死亡和明显的中毒症状，夏枯草浸膏雌、雄小鼠经口急性毒性LD50＞21.5g/kg体重，亚慢性毒性试验未发现夏枯草浸膏有明显的毒性作用和靶器官损伤，最大未观察到有害作用剂量＞11.73g/kg体重（相当于夏枯草药材剂量92.58g/kg体重）[11]。

4.夏枯草口服液的临床研究

4.1桥本甲状腺炎

夏枯草口服液能够治疗桥本甲状腺炎，降低桥本甲状腺炎患者的自身免疫性甲状腺抗体（抗甲状腺球蛋白抗体，thyroglobulinantibody，TGAb；甲状腺过氧化物酶抗体(thyroperoxidaseantibody，TPOAb）。

早期研究表明，桥本甲状腺炎患者在常规治疗基础上加服夏枯草口服液10ml/次，3次/天，治疗3个月，能够显著降低血清中甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺微粒体（TM）的水平，从而改善桥本甲状腺炎患者的免疫状态[12,13]。

最新研究表明，在西医常规治疗基础上口服夏枯草口服液10ml/次，2次/天，治疗3个月能显著降低桥本甲状腺炎患者血清TPOAb和TGAb水平，下调TSH水平[13]。夏枯草口服液联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎并甲减的患者3个月，可明显降低患者血清甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb水平，疗效明显优于单纯口服左甲状腺素钠片[14]。

4.2Graves病

夏枯草口服液能够降低Graves病患者的促甲状腺素受体抗体（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）水平，缩小甲状腺肿，改善临床症状。

临床研究结果表明，夏枯草口服液与常规西医治疗方法（服用甲巯咪唑）联用治疗Graves病，治疗12个月后TRAb下降明显，同时可以明显减小甲状腺大小，改善临床症状，复发率更低[15-19]。

Graves病患者使用夏枯草口服液联合Ⅰ治疗6个月，能有效降低患者血清TRAb水平和抑制TGAb和TPOAb水平升高，优于单用Ⅰ治疗[20]。

4.3亚急性甲状腺炎

夏枯草口服液与激素或抗炎药联用，治疗亚急性甲状腺炎，能够有效缩短治疗时间，减轻症状，改善甲状腺功能指标及炎症指标，提高治疗有效率。

在西药治疗基础上联用夏枯草口服液治疗亚急性甲状腺炎，比单用西药治疗有效率明显提高，退热、疼痛消失和肿块回缩时间明显缩短，血清甲状腺功能指标改善作用显著增强，红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、血清C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）和胰岛素样生长因子-1（Insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）水平降低，且复发率更低[21-30]。

4.4甲状腺肿/甲状腺结节

夏枯草口服液能有效减小甲状腺肿大患者的甲状腺体积，减小甲状腺结节患者的结节直径和结节数量。

王振乾等[31]单用夏枯草口服液治疗囊性甲状腺结节，能缩小肿块大小，与单用优甲乐相比，总有效率更高，且无明显毒副作用。

与西药单用相比，西药与夏枯草口服液联用治疗结节性甲状腺肿，总有效率明显高于对照组，并且联用组的结节直径更小，数量更少[32,33]。研究人员在传统治疗方法基础上联用夏枯草口服液治疗甲状腺肿大，对甲亢、甲减以及单纯甲肿患者取得了良好的疗效，甲状腺体积减小更加明显[34,35]。

甲状腺结节术后患者，在常规治疗基础上服用夏枯草口服液，能够很好的稳定体内甲状腺素水平，治疗效果优于常规治疗[36]。

5.不良反应

根据夏枯草口服液上市后近5年的不良反应记录，超过万用药患者中，共收集到例相关不良反应报告，不良反应发生率为0.0%。

其中，出现恶心、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应的患者为90例次，占比56.25%；出现皮肤瘙痒、皮疹不良反应的患者32例次，占20%；出现神经系统不良反应（主要为头晕）患者14例次，占8.75%。

不良反应发生后，停药均能很快好转。未出现明显因夏枯草口服液引起的严重不良反应。

6.夏枯草口服液的临床应用建议

夏枯草口服液治疗甲状腺疾病，临床上可以辨证与辨病相结合使用，辨病使用时，可根据患者所处疾病状态，单用或中西药联合治疗。表1夏枯草口服液临床治疗甲状腺疾病推荐条款

表2推荐分级

6.1辨证使用

凡辨证为以下证候者，均可使用夏枯草口服液进行治疗：

气郁痰阻证：症见颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息或胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。痰结血瘀证：症见颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差；舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。肝火旺盛证：症见颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，性情急躁易怒，面部烘热，口苦，眼球突出，手指颤抖，容易出汗，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

6.2辨病使用

桥本甲状腺炎：根据合并甲状腺功能状态，甲状腺功能正常阶段及合并甲亢阶段，可单用夏枯草口服液1支/次，2次/日，3个月一疗程[37]；合并甲减阶段，伴发甲状腺肿大者，可在西医治疗基础上使用夏枯草口服液，1支/次，2次/日，3个月一疗程，推荐治疗2个疗程以上[13]。Graves病：夏枯草口服液可与抗甲状腺素药物或Ⅰ联用治疗Graves病[20]，1支/次，2次/日，推荐服用12~18个月，降低Graves病患者的促甲状腺素受体抗体[15,19]。甲状腺肿/甲状腺结节：单纯性甲状腺肿患者，服用夏枯草口服液1支/次，2次/日，1个月一个疗程；甲状腺结节患者，服用夏枯草口服液1支/次，2次/日，用药3-6个月，可减小甲状腺体积和结节直径[32,34]。甲状腺结节术后患者，可在常规治疗基础上使用夏枯草口服液，1支/次，2次/日，推荐使用三个月。亚急性甲状腺炎：夏枯草口服液单用，1支/次，2次/日，1个月一个疗程，推荐使用2-3个疗程[31]。与西药联用，1支/次，2次/日，4周一个疗程，能够有效的缩短治疗时间，减轻症状，改善甲状腺功能及炎症指标，推荐使用1-2个疗程[21-26,29]。糖尿病合并亚甲炎患者，可单用夏枯草口服液，1支/次，2次/日，4周一个疗程，推荐使用2-3个疗程。

注意事项

夏枯草口服液不含蔗糖，糖尿病患者可以使用。桥本甲状腺炎合并甲状腺肿大者，当临床表现出怕冷、腹泻、呕吐、水肿症状的病人慎用。中医辨证为阳虚证候的患者，不推荐使用。甲减但不伴有甲状腺肿大者，不推荐使用。脾胃虚弱者不适合长期服用。孕妇或哺乳期妇女慎用。

夏枯草口服液临床应用专家共识专家组成员（按姓氏笔画排序）

王颜刚（医院）方邦江（上海中医院）冯志海（河南中医院）李显筑（黑龙江省中医药科学院）张广德（中医院）陆付耳（华中科技大学同医院）夏仲元（医院）郭俊杰（医院）高天舒（辽医院）魏军平（中国医院）

参考文献

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