先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减退症(congenitalhypothyroidism),是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一种疾病。

按病变涉及的位置可分为:

①原发性甲状腺功能减退症,是由于甲状腺本身疾病所致;

②继发性甲状腺功能减退症,其病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲状腺功能减退症,多数与其他下丘脑-垂体轴功能缺陷同时存在。

根据病因可分为:

①散发性:系先天性甲状腺发育不良异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致,发生率约为1/;

②地方性:多见于甲状腺肿流行的山区,是由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致。随着我国碘化食盐的广泛应用,其发病率明显下降。

甲状腺激素生理和病理生理

1.甲状腺激素的合成

甲状腺的主要功能是合成甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。血液循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内,经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘,再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸(MIT)和双碘酪氨酸(DIT).两者再分别偶联生成T3和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。

2.甲状腺素的释放

甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将TG水解,释放出T3和T4。

3.甲状腺素合成和释放的调节

甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)和垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)的调节。下丘脑产生TRH,刺激腺垂体,产生TSH,TSH再刺激甲状腺分泌T3、T4。血清T4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。T3、T4释放入血液循环后,约70%与甲状腺素结合蛋白(TBG)相结合,少量与前白蛋白和白蛋白结合,仅0.03%的T4和0.3%的T3为游离状态。正常情况下,T4的分泌率较T3高8~10倍,T3的代谢活性为T4的3~4倍,机体所需的T3约80%在周围组织由T4转化而成，TSH亦促进这一过程。

4.甲状腺素的主要作用

(1)产热:甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度,从而释放热能。

(2)促进生长发育及组织分化:甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟;促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨软骨的生长。

(3)对代谢的影响:促进蛋白质合成.增加酶的活力;促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用;促进脂肪分解和利用。

(4)对中枢神经系统的影响:甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期,甲状腺素不足会严重影响脑的发育分化和成熟,且不可逆转。

(5)对维生素代谢的作用:甲状腺素参与各种代谢,使维生素B1、维生素B2、维生素B3、维生素C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。

(6)对消化系统的影响:甲状腺素分泌过多时,食欲亢进、肠蠕动增加.大便次数多.但性状正常。分泌不足时,常有食欲不振、腹胀、便秘等。

(7)对肌肉的影响:甲状腺素过多时,常可出现肌肉神经应激性增高,出现震颤。

(8)对血液循环系统的影响:甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性,故甲状腺功能亢进症患者出现心跳加速，心排血量增加等。

病因

1.散发性先天性甲状腺功能减退症

(1)甲状腺不发育.发育不全或异位:是造成先天性甲状腺功能减退症最主要的原因，约占90%。多见于女孩,女:男为2:1。其中1/3的病例为甲状腺完全缺如,其余为发育不全或甲状腺在下移过程中停留在其他部位形成异位甲状腺,部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明,可能与遗传素质免疫介导机制有关。

(2)甲状腺激素合成障碍:是导致先天性甲状腺功能减退的第2位常见原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶(过氧化物酶、偶联酶脱碘酶及甲状球蛋白合成酶等)的缺陷,造成甲状腺素不足。多为常染色体隐性遗传性疾病。

(3)TSH、TRH缺乏:亦称下丘脑-垂体性甲状腺功能减退症或中枢性甲状腺功能减退症。是因垂体分泌TSH障碍而引起,常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷,其中因TRH不足所致者较多见。TSH单一缺乏者甚为少见,常与GH.催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体激素缺乏并存,是由位于3p11的Pit-I基因突变所引起.临床上称为多种垂体激素缺乏症(MPHD).

(4)甲状腺或靶器官反应低下:前者是由于甲状腺组织细胞膜上的GSo蛋白缺陷,使cAMP生成障碍而对TSH无反应;后者是末梢组织β-甲状腺受体缺陷,从而对T3、T4不反应。均为罕见病。

(5)母亲因素:母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病,存在抗TSH受体抗体,均可通过胎盘而影响胎儿,导致甲状腺功能减退症.亦称暂时性甲状腺功能减退症，通常在3个月后好转。

2.地方性先天性甲状腺功能减退症多因孕妇饮食缺碘,致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能减退症。

临床表现

患者症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能减退的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后3~6个月时出现症状.亦偶有在数年之后始出现症状者。患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。

1.新生儿期患儿常为过期产,出生体重常大于第90百分位数,身长和头围可正常,前、后囟大;胎便排出延迟,生后常有腹胀、便秘、脐疝,易被误诊为先天性巨结肠;生理性黄疽期延长;患儿常处于睡眠状态,对外界反应低下.肌张力低吮奶差、呼吸慢、哭声低且少、体温低(常35°C)、四肢冷、未梢循环差.皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性,极易被误诊为其他疾病。

2.典型症状

多数先天性甲状腺功能减退症患儿常在出生半年后出现典型症状。

(1)特殊面容和体态:头大颈短、皮肤粗糙、面色苍黄,毛发稀疏，无光泽.面部黏液水肿、眼睑水肿、眼距宽、鼻梁低平、唇厚,舌大而宽厚.常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5.腹部膨隆.常有脐疝。

(2)神经系统症状:智能发育低下.表情呆板、淡漠,神经反射迟钝;运动发育障碍,如翻身、坐、立、走的时间均延迟。

(3)生理功能低下的表现:精神差、安静少动、对周围事物反应少、嗜睡、食欲不振、声音低哑、体温低而怕冷,脉搏呼吸缓慢,心音低钝、肌张力低肠蠕动慢腹胀、便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压.PR间期延长,T波平坦等改变。

3.地方性甲状腺功能减退症因在胎儿期缺乏碘而不能合成足量甲状腺激素,影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型.但可相互交叉重叠:

(1)“神经性”综合征:主要表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑智能低下,但身材正常,甲状腺功能正常或轻度减低。

(2)“黏液水肿性"综合征:临床上有显著的生长发育和性发育落后智能低下.黏液性水肿等。血清T4降低、TSH增高。约25%的患儿有甲状腺肿大。

4.TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能.因此临床症状较轻,但常有其他垂体激素缺乏的症状.如低血糖(ACTH缺乏)、小阴茎(Gn缺乏)、尿崩症(AVP缺乏)等。

实验室检查

由于先天性甲状腺功能减退症发病率高.在生命早期对神经系统功能损害严重，且其治疗容易、疗效佳,因此早期诊断早期治疗至关重要。

1.新生儿筛查我国年6月颁布的“母婴保健法"已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。目前多采用出生后2-3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛结果大于15~20mU/L(须根据所筛查实验室阳性切割值决定)时再检测血清T4、TSH确诊。该法采集标本简便.故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。

但该方法只能检出原发性甲状腺功能减退症和高TSH血症,无法检出中枢性甲状腺功能减退症以及TSH延迟升高的患儿等。因此,筛查阴性的病例如有可疑症状,仍应采血检测甲状腺功能。

为防止新生儿筛查假阴性,低或极低出生体重儿可在生后2~4周或体重超过g时重新采血测定甲状腺功能。

2.血清T3、T4、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度,如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。

3.TRH刺激试验若血清T4、TSH均低,则疑TRH、TSH分泌不足,可进一步做TRH刺激试验:静脉注射TRH7μg/kg,正常者在注射20~30分钟内出现TSH峰值90分钟后回至基础值。若未出现高峰,应考虑垂体病变若TSH峰值甚高或出现时间延长,则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用,一般不需再进行TRH刺激试验。

4.X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。

5.核素检查

采用静脉注射99mTc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲

状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。

诊断和鉴别诊断

根据典型的临床症状和甲状腺功能测定,诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊,应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别:

1.先天性巨结肠患儿出生后即开始便秘、腹胀,并常有脐疝,但其面容精神反应及哭声等均正常,钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。

2.唐氏综合征又称21三体综合征。患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容:眼距宽、外眼眦上斜、鼻梁低、舌伸出口外,皮肤及毛发正常,无黏液性水肿,且常伴有其他先天性畸形。染色体核型分析可鉴别。

3.佝偻病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常,皮肤正常，有佝偻病的体征,血生化和X线片可鉴别。

4.骨骼发育障碍性疾病如骨软骨发育不良黏多糖病等,都有生长迟缓症状骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。

治疗

本病应早期确诊,尽早治疗,以避免对脑发育的损害。一旦诊断确立,应终身服用甲状腺制剂,不能中断。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。

常用甲状腺制剂有两种:

①L-甲状腺素钠:每片μg或50μg,含T4，半衰期为1周,因T,4浓度每日仅有小量变动,血清浓度较稳定,故每日服1次即可。一般起始剂量为每日8-9ug/kg，大剂量为每天10~15μg/kg。替代治疗参考剂量见表17-3。

②甲状腺片:每片40mg,是从动物甲状腺组织中提取,含T3、T4，若长期服用,可使血清T,3升高,该制剂临床上已基本不用。

用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整,应使:

①TSH浓度正常，血T4正常或偏高值,以备部分T4转变成T3。新生儿甲状腺功能减退症应在开始治疗2~4周内使血清T4水:平上升至正常高限,6~9周内使血清TSH水平降至正常范围。

②临床表现:大便次数及性状正常,食欲好转,腹胀消失,心率维持在正常范围,智能及体格发育改善。药物过量可出现烦躁.多:汗、消瘦腹痛腹泻.发热等。因此,在治疗过程中应注意随访,治疗开始时每2周随访1次;血清TSH和T4正常后,每3个月1次;服药1-2年后,每6个月1次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平及时调整剂量,并注意监测智能和体格发育情况。

对于TSH大于10mU/L,而T4正常的高TSH血症,复查TSH仍然持续增高者应予治疗,L-甲状腺素钠起始治疗剂量可酌情减量。

预后

新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规治疗，预后良好。如果出生后3个月内开始治疗,预后尚可.智能绝大多数可达到正常;如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗,虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。

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