活久见竟然还有这么大的胸骨后甲状腺

医脉通导读

本文为医友“一叶飘零”在临床诊疗过程中遇到的一例巨大胸骨后甲状腺肿物，为何甲状腺肿物会跑到胸骨后面呢？手术又有何注意事项呢？以下为详细内容。

罕见病例

患者为52岁女性，由于为偏远村庄的农民一直没有体检过，近两年一直感觉呼吸困难，以为是气管炎的原因，自行服用抗生素未见好转，最近自行发现脖子上有肿物（甲状腺肿物）2天为求进一步诊治收入我院，触诊患者甲状腺右叶可触及明显肿物。

活久见---巨大胸骨后甲状腺肿物

CT影像可见:甲状腺右叶见结节状异常强化影，边界欠清，大小约5.7x4.9x7.5cm，病变强化不均匀，其内见结节状钙化，下缘达胸廓入口下、纵隔，气管受压左移(图1)。

图1

病变周围、颏下、颌下及颈动脉鞘周围见多发结节状软组织结节影，直径5-11mm，双侧颌下腺、腮腺、甲状腺形态及密度未见明确异常（图2）。

图2

影像诊断:甲状腺右叶占位性病变，突入纵隔。颏下、颌下及颈部多发淋巴结略肿大。右侧杓会厌皱襞增厚，下咽后壁及左侧壁、食道入口处软组织增厚。

治疗过程及病理情况

我们在全麻下拟行甲状腺次全切除术。术中，可见右侧甲状腺内有多个结节，较大位于下部，大小约6.0厘米×5.0厘米×4.0厘米，向下累及胸骨后，无完整包膜，质韧，界清。切除肿物送快速病理回报为"右侧叶结节性甲状腺肿"。

结合术中所见，术中诊断："胸骨后甲状腺肿"，遂行右侧甲状腺次全切除术、右侧喉返神经显露术，手术过程顺利。术后患者安返病房，给予对症支持治疗。

图3.术中切除的胸骨后巨大甲状腺肿物

图4.切除肿物送快速病理回报为

"右侧叶结节性甲状腺肿"。

甲状腺肿物为何能跑到胸骨后？

甲状腺肿物由于自身重力的作用，使其渐下坠。最后发展到进入胸廓入口，后受到胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿，根据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。临床上所见的胸内甲状腺肿病例，大多数属此类型，其血供主要来源于甲状腺下动脉及其分支。

为何右侧多见？

此类型甲状腺肿物本应左右机会相等，但由于人体解剖位置的关系，下降的甲状腺或肿瘤，在左侧将要遇到锁骨下动脉，颈总动脉及主动脉弓，而在右侧仅有无名动脉，间隙较宽，因此临床上以右侧为多见。

手术难度较大

胸骨后甲状腺肿物由于其与纵膈关系密切，主动脉、头臂动脉、上腔静脉、左右头臂静脉、迷走神经等重要器官分布其中，肿物下极往往部分已经伸达胸骨后间隙，因巨大甲状腺肿有压迫颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉，并且因气管受压，给外科治疗造成较大的困难。

以往因外科医生对于胸骨后甲状腺肿物的认识不够深刻，加之经验不足，常常开胸或胸骨劈开入路来切除胸骨后甲状腺肿物。近年来头颈外科医生开始采用颈部低位领式切口入路切除胸骨后甲状腺良性肿物。

牵引胸骨后甲状腺手术注意要点

牵引胸骨后部的甲状腺时，如病人有呼吸困难，应暂缓强行牵拉组织，再做数次由浅入深地分离以减少机械性刺激所致的气管受挤压的不适，缓慢地将腺体完全提至颈部切口、找出甲状腺下静脉予以结扎。再按甲状腺次全切除术施行甲状腺切除术。

先分离上极，并将甲状腺上动脉和其伴行的静脉结扎、切断，再分离腺体的外侧面，并结扎、切断甲状腺中静脉干，然后提离胸骨后的腺体部分，最后处理甲状腺下动脉。将甲状腺峡部自气管前分离后将其切除。

肿瘤体积过大不易由胸骨后提出颈部时，如用手指在胸骨后将肿瘤挤碎再劈开胸骨，有出血不止和损伤重要血管、神经的危险。

参考文献

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