困难气道的评估与临床相关性研究进展

困难气道的评估

与临床相关性

研究进展

导言

临床中困难气道的发生率可能在1%～4%之间，原因大致分为医源性和患者自身因素。常用的困难气道评估方法包括开口度、上下唇咬合实验、甲颏间距、胸颏间距、下颌骨长度、颈部活动度、Mallampati与Comack-Lehane分级法及Wilson综合风险评估法等。另外还可以利用MRI、CT及喉内镜等对困难气道进行正确的评估。但是这些方法在临床上实际应用其阳性率、特异性及敏感度尚存在分歧。怎样才能更准确地对困难气道进行评估仍在不断的探索中。

良好的气道管理是保证围手术期麻醉安全的一项重要的措施。但是在实施麻醉期间，困难气道的发生率可能达到1%～4%。如果术前没有对患者气道进行正确的评估，会出现意想不到的后果，不仅给自己的工作带来被动，而且也会给病人带来潜在的生命威胁。

困难

气道

困难气道

通常指的是在患者不能维持足够的自主通气情况下，临床医师也无法借助器械和技术来进行有效的辅助通气。。”——《麻醉学》

1　困难气道的定义

年ASA曾建议明确困难气道的定义：

（1）困难气道是指在常规培训的麻醉医师管理下患者面罩通气和（或）气管插管发生困难；

（2）面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SPO2大于90%的病人无法维持SPO2在90%以上；

（3）喉镜暴露困难是指在正确操作喉镜的情况下无法看到声门的任一部分；

（4）困难气管插管是指常规喉镜下插管时间大于10min或尝试3次以上均失败。

年ASA遵循循证医学模式认为气道管理的范围应从原先的局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。因此在临床实践中，我们应该对每一个需要麻醉的病人，术前都要进行气道评估。

2　困难气道的因素

气管插管就是通过口、咽、喉将气管导管插到气管内，所以凡是影响这三轴成一条直线和操作空间的任何因素都可能成为困难气道的因素。因为影响因素较多，分法也较多。人们习惯按医源性和病人自身方面原因这两方面影响因素来划分。

2.1　病人因素

病人因素在临床实际操作的过程中占主导因素，主要有以下几种。

2.1.1　解剖因素

无论是先天性还是后天的，如果影响口、咽、喉这三轴成一条直线的因素如上颌前突、小口、巨舌、鼻中隔歪曲、气管不居中等因素都可能成为困难气道的因素。

2.1.2　全身或局部因素

如肥胖，不但因为口腔内脂肪堆积致使操作空间变小，而且大多数肥胖的病人可能患有睡眠呼吸暂停综合征，有困难气道的潜在危险因素；还有其他内分泌疾病如糖尿病、甲状腺肿；口咽部肿瘤；骨骼肌肉疾病如肢端肥大征、颞颌关节僵直等。

2.1.3　创伤和炎症因素

头面部创伤可能引起的口腔内血肿、口腔内炎症等都可能造成操作空间变小或喉头水肿；颈椎损伤则造成颈部活动度变小；面部大面积烧伤后形成的疤痕挛缩使得张口受限；这些都有可能成为困难气道的因素。

2.1.4　其他因素

孕妇、饱食的病人在进行插管的过程中可能会出现恶心、呕吐；一些血流动力学不稳和呼吸功能失代偿的病人不能平卧，这些都可能成为困难气道的因素。

2.2　医源性

主要是由实施麻醉的医生的临床操作技能和心理素质以及所在的医疗机构是否有先进的插管器械等因素。一般认为大部分麻醉医师熟练掌握直接喉镜需要3年以上的临床实践经验，若操作者经验不足或操作者的心理素质较差时都有可能造成气管插管困难。还有所在的医疗机构是否有先进的气管插管的设备如特殊喉镜、纤维支气管镜等，这些设备可以一定程度上减少困难气管插管的发生率。

3　困难气道的评估方法

（1）首先要详细询问病人的病史，大多数病人都能提供有价值的信息如以前有无全麻史，有无困难气道史等。还要给病人仔细的体格检查，及时发现影响因素。

（2）上下切牙距离即开口度，其正常值大于或等于3cm，小于3cm常常不能置入喉镜或置入喉镜也很难暴露声门，所以有困难气道的可能。

（3）患者用下切牙咬上嘴唇，超过上唇线为1级；下切牙低于上唇线为2级；不能咬住上唇为3级。

（4）下颌骨长度小于或等于9cm时，容易出现插管困难。

（5）甲颏间距，当头部极度后仰，下颌骨颏突到甲状软骨切迹的距离，过短表示喉头过高，大于或等于6.5cm时插管没有困难，6～6.5cm之间有困难，小于6cm无法用喉镜插管。

（6）颏胸间距，头部极度后仰，测量颏结节到胸骨柄之间的距离，小于12.5cm时可能存在困难气道。

（7）颈部活动度，正常时颈部活动范围90°～°之间，小于80°时容易发生困难气道。

Mallampti评分时，患者用力张口伸舌至最大限度，检查者根据口咽部结构的可见度进行分级，1级：可见软腭、咽腭弓、腭垂；2级：可见软腭、咽腭弓、腭垂部分被挡住；3级：仅见软腭；4级：未见软腭；

Comack-Lehane喉头分级根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级，1级：声门完全暴露，可见前后联合；2级：仅见声门后半部分即后联合；3级：仅见会厌；4级：未见会厌。

（9）Wilson评分，以体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和门牙前突作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种分值，总分为0～10分，大于或等于2分会出现困难气道，见表1。此外，还有通过X线头影测量，荧光镜检查，CT和MRI检查及喉内镜检查来评估气道，及时的发现困难气道。

4　临床相关性

不同的评估方法，在临床应用中都得到不同的效应。

曹铭辉等对例全麻的病人术前分别采用Mallampati分级法和Wilsion综合风险评估法对所有病人进行评估，并比较它们的敏感度、阳性预测值、假阳性率，得出Mallampati法的阳性预测值、敏感度、假阳性率分别为5.4%、44.4%、88.2%，而Wilson法的阳性预测值、敏感度、假阳性率分别为11.8%、38.9%、94.6%，认为Wilson法阳性预测值明显高于Mallampati法，而敏感度及假阳性率差异则不明显。

康亚梅运用Mallampati法、甲颏间距和寰枕关节活动度回顾性分析了例全麻病人插管情况，阳性率分别为81%、62%和65%，而联合运用这三种评估方法可以弥补单项评估法的不足，准确率可提高到96%。

耿清胜等在进行上气道CT三维重建图像评估困难气道的可行性研究中，通过测量正矢状位图像的口腔截面积、咽腔截面积和上气道总面积，采用统计学方法对数据进行处理，发现口腔截面积和咽腔截面积的阳性预测率分别为72.73%和%，显著高于术前使用Wilson综合评估法（63.64%），认为上气道三维重建图像是预测困难气道较理想的方法之一。

姜虹等对名口腔颌面外科患者，应用Logistic回顾分析了插管的各种影响因素，包括病史、体重、开口度、下颌骨长度、甲颏间距离、颈部活动度，将已得出的6项相关因素作为预测指标，每项分别为1、2、3分，总分为18分，分数越大，发生困难插管的危险性就越大，其敏感性为94.9%，而应用Mallampati法和Wilson综合评估法则敏感性只有56.1%和65.3%。

单热爱等应用上唇咬合试验对60例颈椎患者术前进行气道的评估，其敏感度、特异性及阳性预测值分别为66.7%、80%及71.4%，而应用改良的Mallampati进行评估其敏感度、特异性及阳性预测值分别为66.7%、57.1%及60%，从而认为上唇咬合试验对国人来讲是一种比较可靠的评估方法。

国外学者也对困难气道的评估做了大量的研究，MerahNA等分别采用Mallampati法、上下切牙间距离、甲颏距离、颏胸间距、下颌骨长度对名患者术前进行困难气道评估，其中困难气道的发生率为3.4%，其敏感度、特异性及预测值Mallampati法为61.5%、98.4%、57.5%；甲颏间距法为15.4%、98.1%、22%；颏胸间距法为0%、%、0%；下颌骨长度法为30.8%、76%、4.3%；开口度则为30.8%、97.8%、28.6%。而联合应用Mallampati法、甲颏间距和开口度，其敏感性、特异性和预测值分别为84.6%、94.6%和35.5%。

LeeA等通过对例病人回顾性分析认为，Mallampati与其它评估方法联合应用，其准确性提高，可达到83%，而单一运用Mallampati则准确性只到58%。

KohLK，KongCE，IP-YamPC应用modifiedComack-Lehanescore对名亚洲患者术前进行气道评估，发现1级占73.9%，2级分为A、B两个级别，分别为21%和3.3%，3级1.6%，4级0.2%，2A级明显困难气道事件占到13.4%，而2B级则占到65%，而真正发生困难气道分别为5.1%和6.9%，比经典的Mallampti和开口度评估法都高（3.4%），从而认为MCLC法对亚洲患者气道的评估是可行的。

HilditchWG等研究表明开口度、头颈活动度、下颌骨长度，单一应用其可靠性均差，且开口度敏感性最低，而Karkaoti.K等人为联合应用开口度、下颌骨长度、寰枕活动度其可靠性、敏感性分别达到86.8%和96%。YildizTs等联合应用开口度和Mallampati法对患者进行评估，敏感度达到84%，而单一应用则敏感度只有35%和43%。

Schmitt分析不同作者对甲颏间距的研究结果，推测采用身高-甲颏间距作为困难气道预测指标可能更为科学。通过对例病人观察，发生困难气道者有16例，平均甲颏间距敏感性7.0%、特异性99.2%，而身高-甲颏间距的敏感性为81%、特异性为90%。

5　结语

综上所述，单一运用哪一种评估方法因为没有考虑到引起困难气道的其他因素，所以都不能很好的对困难气道进行正确的评估，而联合应用多种评估方法，其敏感性和准确性都会得到很大的提高。究竟哪几种方法的联合应用是对困难气道进行正确评估的最佳组合，仍需进一步探讨。

本文选自《安徽医药》

作者：胡胜红，李元海，徐四七

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编辑：石振华

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