技术突破

近日，聊城市二院华美院区综合外科成功完成一例经颈部低位领形切口入路巨大胸骨后甲状腺肿切除病例。患者女性，58岁，因查体发现甲状腺占位1月余入院，入院后完善检，超声检查示：甲状腺增大，形态饱满，表面光滑，实质回声不均，内探及多个囊实性结节，边界清晰，外形规则，大者位于右叶，大小约2.3cm×1.3cm。甲状腺下方探及范围约6.0cm×4.2cm低回声团块，边界欠清，外形尚规则，内回声不均，团块向胸腔内延续，胸骨遮挡胸腔内部分显示不清，CDFI:内可见血流信号。甲状腺增大并下方低回声团块（考虑：来源于甲状腺右叶可能大）。甲状腺囊实性结节。右甲状腺超声引导下针吸细胞学检查示：较多甲状腺滤泡上皮细胞，少量钙化，考虑为结节性甲状腺肿；建议术中快速病理检查，CT示：甲状腺体积增大，右叶增大为著，并向下方纵隔内延伸，下缘达主动脉水平。患者既往高血压、冠心病病史，3个月前曾行“冠脉支架置入术”口服“双抗”药物，诊断为：甲状腺肿瘤、胸骨后甲状腺肿、高血压病3级、冠心病、冠脉支架置入术后，给予停用双抗药物，术前改用低分子肝素，完善相关辅助检查，术前充分病例讨论制定详细手术计划，同时做好行正中胸骨切开的准备，在全麻下行经颈部低位领形切口入路甲状腺右叶全切+胸骨后甲状腺肿切除+左叶甲状腺部分切除术，术中仔细分离胸骨后甲状腺肿周围组织粘连并彻底结扎供应血管，避免喉返神经、右侧甲状旁腺、锁骨下动脉的损伤，手术顺利，患者术后恢复顺利，术后无声音嘶哑、饮水呛咳、低钙抽搐及呼吸困难等并发症。术后病理示：（左叶甲状腺结节）结节性甲状腺肿；（胸骨后甲状腺总+右叶甲状腺）结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节，局灶钙化。

胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸腔内，胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺向下扩展，且有50％位于胸骨切迹以下，或甲状腺肿下极低于胸骨上切迹3cm及以上。

胸骨后甲状腺肿一般分为3种类型：

I型为不完全型胸骨后甲状腺肿，甲状腺肿部分或大部分延伸于胸骨后，与颈部甲状腺组织相连接。Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿，甲状腺肿沿气管延伸完全坠入胸骨后，仅存小血管、纤维锁带与颈部甲状腺组织相连。此型为继发性，甲状腺肿直接或通过血管与颈部甲状腺组织相连，其血液供应仍来自颈部血管，临床上较常见，占98％以上。Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，可出现在舌至横膈之间的任何部位。其为原发性，血供来源于胸内血管，与颈部甲状腺无关，临床极为少见。

常见的手术入路：

(1)经颈部低位领形切口入路：具有创伤小、并发症少以及切口愈合后相对美观等特点，主要适用于大部分I型胸骨后甲状腺肿；

(2)颈胸联合入路：其创伤和并发症相对单纯颈部切口入路要严重得多，但切开胸骨后术野开阔．可于直视下分离黏连，彻底止血，完整切除肿物，并可减少对周围重要器官和组织的损伤，主要适用于Ⅱ型及位置较深的I型胸骨后甲状腺肿；

(3)经胸入路：可采用胸腔镜微创手术，主要适用于Ⅲ型胸骨后甲状腺肿；

此病人手术难度

（1）大部分甲状腺肿位于胸骨后且下缘深达主动脉水平，位置较深，单纯的经颈部切口暴露困难，我科医师客服此困难完成高难度胸骨后巨大甲状腺肿切除手术，也充分体现了我科在治疗复杂甲状腺肿瘤技术方面的高水平，避免了胸骨劈开所引起的巨大创伤，术后切口愈合美观；

（2）肿瘤较大，其中胸骨后甲状腺肿最大直径约6cm，分离过程困难；

（3）胸骨后甲状腺肿血运丰富，且大部分血管来源于甲状腺下极血管，与周围组织有粘连，我们沿肿瘤周边仔细分离并逐一结扎供应血管，术中出血仅50ml，同时术中注意对右侧喉返神经的保护。

END

文图：姜文营

编辑：宛然

责编：邵国华

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