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甲状腺结节，什么鬼？

不会是癌症吧？

病例回顾病例1

患者女，4岁，因“外院甲状腺癌术后进行性呼吸困难2月余”入院。患者2月前因甲状腺癌伴颈淋巴结转移于外院行“甲状腺癌根治术+左颈淋巴结清扫术”，术后病理示：“双甲状腺”乳头状癌，脉管内见瘤栓，“左颈部淋巴结”8/8见肿瘤细胞。术后患者出现持续喉喘鸣，活动后加重。

查体：颈部可见一长约8cm的手术瘢痕，双侧颈部可触及多个淋巴结肿大，最大淋巴结约2.5*1.5cm，质硬，移动度欠佳，无明显压痛，吸气时剑突下、胸骨上窝可见吸凹征。入院前颈部B超提示：甲状腺术后，双侧甲状腺区域未见明显腺体残留。双侧颈部多发肿大淋巴结，转移性可能。我院电子喉镜示：双侧声带麻痹（如图）。

治疗：分期行双侧颈淋巴结清扫术+左侧杓状软骨切除术，术后行碘治疗+抑甲治疗+定期随访。

病例2

患者男，10岁，因“外院甲状腺癌术后7月，发现颈部淋巴结转移1周”入院。患者7个月前因甲状腺癌在外院行“右侧甲状腺叶切除术+右颈VI区淋巴结清扫术”。术后病理示：“右甲”甲状腺乳头状癌，局灶浸润横纹肌组织，“右颈VI区淋巴结”(1/3)见癌转移。术后定期复查，1周前颈部B超复查示：右侧颈部III-IV区异常淋巴结，转移性淋巴结不能排除。超声引导下淋巴结穿刺示：淋巴结甲状腺癌转移。

查体：颈前可见一长约4cm的手术瘢痕，右侧颈部可触及多个淋巴结肿大，最大淋巴结约1.5*1.0cm，质硬，移动度欠佳，无明显压痛。

治疗：行左侧残余甲状腺切除+右侧颈淋巴结清扫术，术后行碘治疗+抑甲治疗+定期随访。

病例3

患者女，13岁，因“体检发现右侧甲状腺结节3月，穿刺活检示甲状腺癌2日“入院。患者于3月前体检B超提示右侧甲状腺结节，3日前我院甲状腺结节细针穿刺结果示乳头状癌。

查体：双侧甲状腺未触及明显肿块，颈部淋巴结未触及明显肿大。间接喉镜检查示双侧声带运动正常。

治疗：双侧甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫术。术后病理示:“右侧甲状腺“乳头状癌。“左侧甲状腺“结节性甲状腺肿，左侧VI区淋巴结1/8、右侧VI区淋巴结1/1见癌转移。术后行碘治疗+抑甲治疗+定期随访。

儿童甲状腺癌特点

甲状腺结节在儿童及青少年中的发病率约0．5％～1．5％，远低于成年人25%-50%，但恶性的发生风险远高于成人。与成人甲状腺结节恶性风险（5%~10%）相比，儿童及青少年甲状腺结节的恶性风险较高为22%~26%。随着年龄的增长，儿童及青少年甲状腺癌的发病率也逐渐增加，其临床生物学行为与成人甲状腺癌明显不同，常表现为侵袭性强、多灶性，极易向甲状腺包膜外侵犯，易出现颈部淋巴结转移及远处肺转移，常直接侵犯喉返神经、气管及食管致呼吸困难、声音嘶哑、以及吞咽困难等不适，对患儿的生长发育、学习生活、以及生存影响危害甚大。

危险因素

包括遗传易感性、母孕期及儿童时期的辐射暴露、具有甲状腺疾病病史、碘缺乏与过剩及环境因素等。部分患白血病、恶性淋巴瘤或中枢神经系统恶性肿瘤的儿童，经过放射治疗后亦易发生甲状腺癌。

儿童甲状腺癌的分型

在儿童及青少年中，甲状腺癌的分型与成人类似。

类型占比「甲状腺乳头状癌」「约占90％以上」甲状腺滤泡癌较少见甲状腺髓样癌非常罕见未分化癌非常罕见临床表现

儿童及青少年甲状腺癌的一个重要的临床特征是颈部淋巴结转移及远处转移，患者通常没有明显的临床症状，常以发现颈部肿物就诊。

诊断方法

实验室检查(包括检测TSH，TgAb及TpoAb)、影像学检查(包括超声、核素显像、CT、MRI等)、细针穿刺活检(fine．needleaspiration，FNA)细胞学检查和基因检测等。

治疗

合理规范的治疗对于儿童甲状腺癌患者的预后和防止复发非常重要，其中主要治疗手段为手术治疗，同时术后需抑甲治疗，并根据肿瘤范围，部分患者需术后行同位素碘治疗。

手术治疗上，需制定正确的手术方案，应最大程度降低患儿术后复发及转移的几率，避免患儿接受再次手术，同时需考虑到儿童正处于身体发育阶段，各器官机能尚未发育完善。对手术范围需仔细斟酌，尽可能减少手术创伤。

下面一起来看看手术治疗观点：

甲状腺乳头癌（最多见的那种）原发灶手术：

当肿瘤瘤体较小，局限于单侧甲状腺叶、未侵出包膜，无淋巴结及远处转移者，可行单侧腺叶+峡部切除；当肿瘤扩展至峡部，涉及双侧甲状腺、累计甲状腺包膜或周围组织结构时，需行双侧甲状腺全切。术中需常规解剖喉返神经以避免误伤，同时需注意保护甲状腺旁腺。

颈淋巴结清扫术

VI区淋巴结(气管食管沟淋巴结，又称中央区淋巴结)是甲状腺恶性肿瘤最常见的转移部位，转移率高达80%，当术前检查均未提示颈部异常肿大淋巴结，仍建议行预防性颈中央区淋巴结清扫。

当临床及影像学检查发现颈侧异常肿大淋巴结时，根据转移情况需行单侧或双侧颈部淋巴结清扫术。行颈侧清扫时，要注意需将转移淋巴结等病变组织清扫干净，同时又要最大程度减少损伤，不仅需要保留胸锁乳突肌、颈内静脉、迷走神经，对于技术娴熟、经验丰富的头颈外科医生，同时还可保留副神经、颈丛皮支、肩胛舌骨肌、以及颈外静脉等组织结构。

甲状腺滤泡状癌

虽属低度恶性，但早期即可发生血性转移，故即使癌肿局限在一侧腺体内，也应行甲状腺全切；有淋巴结转移者需行颈淋巴结清扫术。

甲状腺髓样癌

恶性程度中等，常伴有淋巴结转移，多主张甲状腺全切+颈淋巴结清扫术。

未分化癌

恶性程度高，发展迅速，一般不主张手术，可行放化疗，预后很差。

术后治疗

术后同位素治疗：对于儿童分化型甲状腺癌，当出现甲状腺包膜外侵犯、组织学亚型较差、甲状腺血管内侵犯、肿瘤为多灶性以及伴有淋巴结或远处转移时，推荐术后行同位素碘治疗。

术后内分泌抑制治疗：TSH能刺激分化型甲状腺癌生长，因此通过口服足够量的优甲乐来负反馈性抑制TSH的合成，可限制肿瘤的发展，TSH需控制在0.1mU/L以下。

预后及随访

儿童甲状腺癌预后较好，其中尤以乳头状癌的预后为佳。经过正规手术及合理的治疗后，儿童及青少年分化型甲状腺癌长期生存率超过90％；甲状腺髓样癌的5年和15年生存率均超过85％。但与成人相比，其复发比例仍较高，故术后需定期随访，有助于及时发现有无肿瘤复发与转移。一般3-6月复查一次，复查项目主要包括颈部超声以及甲状腺功能，「需注意血清Tg变化，若超出正常或不断增高，提示有复发或转移可能」。根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。

本期作者介绍

向明亮

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，医院耳鼻咽喉科科主任。兼职中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会委员、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈学组委员、中国医促会甲状腺疾病分会常委、上海医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，上海医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会委员、上海市耳鼻咽喉科临床质量控制中心委员、上海抗癌协会头颈肿瘤专委会副主委、上海交大医学院本科教学委员会委员及耳鼻咽喉科学系副主任,为《中华耳科学杂志》、《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》等多本学术期刊编委。

从事耳鼻咽喉头颈外科医教研工作30余年，擅长耳鼻咽喉头颈外科领域多种疑难疾病的诊治，尤其擅长耳鼻咽喉、颈部和颌面等部位早中期恶性肿瘤的器官功能保存性手术和晚期恶性肿瘤的计划根治性手术、头颈部肿瘤的术后组织缺损一期修复术、鼻内镜下鼻腔鼻窦鼻咽良恶性肿瘤切除术、及神经监测和神经解剖保护的甲状腺肿瘤和腮腺肿瘤精细化手术，在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、脑脊液漏、儿童甲状腺癌、儿童颈部肿块、斜颈、以及颈段气管狭窄的外科治疗方面亦经验丰富。

门诊类型时间专家门诊周一上午、周三下午、周五下午特需门诊周一下午咽喉及颈部肿瘤专病门诊周一、周三全天

咽喉及颈部肿瘤专病门诊，主要诊治咽喉部良性肿物、脉管瘤、儿童甲状腺癌、喉癌、喉咽癌、扁桃体肿物、鼻咽肿物等各种咽喉部良恶性肿瘤，各类颈部肿块等。

近年来，儿童及青少年甲状腺癌的发病率逐渐增加，已成为较为常见的恶性肿瘤之一。与成人相比，儿童及青少年甲状腺癌更具侵犯性，更易发生术后局部复发和颈部及远处转移。其复发率与规范治疗与否和恶性程度等有关，因此合理规范的治疗对于儿童甲状腺癌患者的预后和防止复发非常重要。

完

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