光哥谈甲状腺B超检查的秘密

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了解光哥的患者都知道光哥从来不鼓吹看病找大佬。一来我们国家的卫生职称晋升体制有弊端：职称的评定主要靠论文，而论文跟看病能力不相关。这就导致很多医生沦为论文医生——职称是教授主任医生，看病却不擅长。二来是大佬很忙，忙于行政忙于会议，根本静不下心来认真看病。另外，只要认真看病按规范化治疗，大医院的专家与专家之间的水平差距不大，就像国家级的运动员比赛第一名与第二名差距不会很大。所以没有必要盯着主任看，副主任医师级别足够应付。

今天我想说个例外，做B医院专家。在影像学检查中，只要机器型号一样在哪里检查都差不多，任何医生可以根据既往胶片或者光盘诊断。而B超诊断没有相应的胶片，诊断准确与否完全靠当时操作的B超医生，这就导致超声诊断的差异非常大。接下来我就给大家举一个例。

图1是X光检查显示甲状腺左右叶低密度灶，说明甲状腺存在结节，需要进一步B超检查判断。所以光哥建议患者进一步B超检查。

图2是B超显示甲状腺结节，包膜完整（良性特征），多发结节（良性特征），边界清（良性特征），内部回声不均匀（结节聚集/质地不均），粗大强回声（粗钙化，可能炎症遗留），颈部见数个低回声区，大的14.1*3.8mm（淋巴结，肾型形态良性特征）。B超拟定为USTI-RADS-3类（主要依据是有粗钙化，一般该级别不排除肿瘤，但是概率不高)。一来考虑到医院做的，二来考虑甲状腺左叶最大40*25mm，虽然大小还未到切除指针，但是如果压迫到气管还是需要切除的。于是光哥和搭档李医生建医院B超检查。

图3医院B超检查。发现右侧甲状腺中部腹部可见一个低回声，大小3.5*4.5mm，呈垂直位生长（恶性特征），形态呈欠规则（恶性特征），内部回声欠均匀（恶性特征），边缘欠光滑（恶性特征），内部见点状强回声。这个不到0.5公分的结节基本判定是恶性的，而之前没有检查出来。

判断甲状腺结节良恶性，光哥根据多年经验总结以下几点：

1、B超显示单个实性结节恶性可能性较高

2、B超显示甲状腺结节超声波检查分级在三级或三级以上恶性可能性高

3、B超显示实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）可能为分化癌

4、B超显示实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常在内部可见沙砾状的强回声光点）是分化癌

5、B超显示伴有甲状腺外浸润的实性状态不整的肿瘤为分化癌

6、B超显示结节缺乏晕环征，结节边缘不规则，有腺体外延伸提示恶性病变可能性大

7、B超显示结节呈实性或低回声，回声异质性提示恶性病变可能性大

8、B超显示有微小钙化提示恶性病变可能性大

9、B超显示结节内血流紊乱提示恶性病变可能性大

10、B超显示如果存在6、7、8、9两种以上特征，或低回声结节再合并其他一项特征时，恶性病变的敏感率提高到87%到93%

11、核素显像单个冷结节有恶变可能

12、颈部X线检查有细小或沙砾样钙化者可能为乳头状癌的沙砾体

13、颈部X线大而不规则的钙化可见于退行性变得结节性甲状腺肿或甲状腺癌

14、颈部X线如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变

15、甲状腺降钙素升高提示有甲状腺髓样癌的可能

16、甲状腺癌鉴别的金标准是细针穿刺做病理！

今天的案例讲到这里，但是大家也不要恐慌，光哥还有一些告诫：

现在很多人体检出来会有甲状腺结节。针对甲状腺结节最重要的一点是明确甲状腺结节的性质：是良性的还是恶性的。一般情况下B超就能看出来：包膜完整的，边界光滑的往往是良性结节。但是如果一定要确诊，只有病理诊断才是金标准。不过做病理穿刺，采样也未必一定采到肿瘤部位，也会出现假阴性。

针对甲状腺结节，不用恐慌。如果B超显示良性可能，那就没有必要担心了。甲状腺良性结节是不可能癌变的！甲状腺癌发生跟两大因素有关：一个是儿童时受过辐射，一个是基因问题。那么什么时候去处理良性结节？当结节大于5公分，压迫到临近组织或者器官时；或者造成极大的心理压力时。处理良性甲状腺结节可以选择手术，也可以微创消融术。大多数情况下，甲状腺良性结节没有手术指针，我建议随访为妥：半年或者1年做一次B超。至于恶性结节也需要明确病理类型，国外指南中已经把0.5公分以下的高分化甲状腺乳头状癌按随访处理。甲状腺癌预后是恶性肿瘤中比较好的，规划化的治疗可以把甲状腺癌纳为慢性病管理。当然晚期甲状腺癌也容易骨转移，定期复查很重要。可以找我建立档案，指导复查或随访。甲状腺癌的治疗除了手术放化疗免疫治疗外还有核素治疗。核素治疗需要科学评估，毕竟核素治疗会破坏甲状腺功能，也可能会引起成人白血病。