右侧卵巢恶性甲状腺肿子宫附件超声及造影表

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文章来源：中国临床医学影像杂志，，32（4）：-

作者：贺琰，王小燕

卵巢甲状腺肿（Strumaovarii，SO）是一种非常少见的疾病，属于卵巢成熟畸胎瘤中的一种，是来源于单胚层的生殖细胞肿瘤，其内以甲状腺组织为主，大多数为良性病变，极少数有恶变倾向[1]。因SO发病率低，恶性发病率更低，对其超声图像认识不足，在临床诊断中，极易造成漏诊、误诊。子宫附件超声造影作为近年来新兴的检查手段，对于判断子宫及附件区肿块的良恶性有其明显的优势。近期我院诊治了1例恶性SO患者，现就其术前子宫附件常规超声及超声造影检查的图像特点，结合手术及术后病理等相关资料进行讨论分析。

病例女，32岁，检查发现盆腔包块2月余，患者孕5产2，均为顺产，临床表现无特殊不适。实验室检查：铁蛋白：.5ug/L（正常值11.0~.8ug/L），游离甲状腺素FT4：6.87pmol/L（正常值7.64~16.03pmol/L），余甲功检查、性激素六项、AFP、CEA、CA-、CA-均未见异常。妇科检查：右侧附件区扪及一包块，大小约8cm×7cm，质中，活动可，无压痛。超声检查：于年3月3日行早孕超声检查发现右侧卵巢内混合回声占位，大小约7.7cm×6.4cm，边界清，内回声欠均，中间见液性暗区，肿块周边见少许卵巢组织（图1a），彩色多普勒示肿块实性区域及周边见较丰富的血流信号，测及频谱阻力指数（RI）为0.36（图1b）。行无痛人流术后，于4月27日复查超声，二维超声检查示右侧卵巢混合型肿物，大小约8.6cm×6.6cm，边界清，可见包膜回声，内回声不均，中间见液性暗区，呈“甜甜圈”征，彩色多普勒显示肿块内及周边见较丰富的血流信号。超声提示：右侧卵巢混合回声肿块，性质待定。子宫附件超声造影检查：注射造影剂后，约13s肿块内见造影剂进入，21s造影剂达高峰，67s明显消退，s完全消退。肿块与子宫肌层同步增强，呈等增强，局部可见少量不规则高增强区域，分布欠均匀，且较肿块其他区域消退稍快，肿块内部无回声区域始终无造影剂进入，范围较二维超声检查时稍增大，包膜呈高增强，连续性欠完整，局部造影剂进入较其余部分稍快（图2）。造影提示：右侧卵巢混合回声肿块（良性病变可能性大，不除外局部恶变倾向）。妇科手术术中所见：右侧卵巢增大，大小约8cm×7cm，表面呈蓝紫色，血管丰富怒张，与右侧输卵管紧密粘连，与周围组织粘连，肿瘤表面光滑，切开肿物见少量黄色液体流出，内可见灰黄、实性、质软组织及乳头状突起，最大经约0.4~0.8cm。术中冰冻切片提示：右侧SO。因此进行了肿瘤切除术及卵巢修补术。术后常规病理：右侧卵巢肿瘤呈腺瘤性增生，细胞具有甲状腺乳头状核特征，局部区域疑似见包膜及血管侵犯。免疫组化：CK19（灶+）、CK34βE12（-）、CD56（-）、TTF-1（+）、Ki-67（+，约2%）、Tg（+）、TPO（-）。经科内会诊诊断意见：右SO，局部恶变为甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。

图1右侧卵巢囊实性肿物，实性部分见较丰富的彩色血流信号，测及低阻力血流频谱。图2造影剂推注后，与子宫肌层（图2a橘色箭头）对比，肿块（图2a蓝色箭头）呈不均质增强，包膜欠完整（图2b白色箭头）。图3SO局部恶变为甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）病理图（HE）。

讨论SO是一种发病率较低的卵巢肿瘤，肿瘤内含较多（50%或以上）甲状腺腺体组织，极少数病例有恶变倾向（约0.5%~5%）[2]，称恶性SO，病理类型常为甲状腺乳头状癌及滤泡状癌，尤以乳头状癌常见，发病年龄范围为24~74岁[3]。因SO较为少见，国内外均无明确的诊治标准，故良、恶性的区分是较困难的。SO患者临床症状不典型，根据其肿瘤内甲状腺组织的含量，部分患者会出现甲亢等临床症状，但颈部超声检查甲状腺无异常[4]，还有部分患者会出现CA-和CA-升高、胸腹水等症状[5]。本例患者临床无任何特殊表现，辅助检验仅铁蛋白与游离甲状腺素测值稍异常。病理检查为本病诊断的金标准，本例患者术中冰冻切片诊断为SO，术后常规病理细胞学诊断为右SO，局部恶变为甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。部分学者认为卵巢甲状腺乳头状癌及滤泡状癌与颈部甲状腺癌一样，可见与良性甲状腺肿相似的病理表现，有时仅靠局部区域见包膜及血管侵犯做出诊断[6]，故大多数患者在术后才被确诊。

超声检查作为发现及诊断SO的主要手段，有文献报道二维超声图像表现为卵巢区域的囊实性肿物，可为单房或多房，肿块常发生于右侧卵巢，多为单侧发病，良性表现为形状规则，边界清晰，活动度好，合并恶变时边界可不清晰，彩色多普勒表现为肿块内实性区域及分隔光带内见血流信号[7]，但因缺乏特异性表现，极易与卵巢囊腺瘤、囊性癌、出血性囊肿及卵巢其他肿瘤混淆[8]。SO较少见，既往文献中对于良恶性病变的二维及多普勒超声表现均描述较少，对于子宫附件超声造影声像图的特征均未见描述，故并无前例可参考。本例患者超声检查特点：①二维超声检查及彩色多普勒表现：右侧卵巢区域混合回声肿块，可见包膜，局部可见粗大血管，内部以实性稍高回声为主，中心见圆形无回声区，呈“甜甜圈”征，活动度可；彩色多普勒表现为肿块实性区域内见较丰富的血流信号，测及低阻力血流频谱。②超声造影表现：肿块实性部分及局部包膜呈高增强，包膜欠完整，内部不均质增强，局部增强强度稍高于肌层。时间强度曲线分析示肿块大部分区域与子宫肌层同步显影，增强、达峰、消退时间及强度与子宫肌层相似，局部区域始增、达峰及消退时间快于子宫肌层，其内无回声区域全程无增强。二维图像分析，肿块在近2月的随诊过程中有增大趋势，形态上呈“甜甜圈”征，肿块内血流丰富，这些是否能作为SO的特征性表现还需今后继续研究验证，但有文献提及这些征象不能作为鉴别SO良恶性的指标[9]。超声造影图像表现及特征能为SO良恶性鉴别提供依据，造影时肿块为良性甲状腺腺瘤样增生部分区域始增、达峰及消退时间与子宫肌层同步，强度与子宫肌层相同；其内及疑似包膜及血管侵犯部分区域出现包膜局部欠完整，不均质增强，造影剂“快进快出”及高增强的表现。因此我们认为造声造影虽不能进行定性诊断，但如见到肿块内有上述表现时，应考虑肿块是否为恶性，并可进一步推断恶性病变范围及侵犯包膜的情况，这对于临床的诊治是有指导作用的。

有报道认为卵巢乳头状甲状腺癌恶性程度不高，其5年及25年生存率为92%及79%，一般较少发生转移[10]。影响其预后的因素一般包括肿瘤大小（是否直径大于10cm）、肿瘤组织中是否80%以上被恶性细胞侵犯、组织学异型性是否明显（是否大于5/10高倍镜视野）、有无侵犯肿瘤包膜、有无盆腔淋巴结转移等[11]。治疗方法可根据患者是否需要保留生育能力，选择全子宫附件切除及淋巴结清扫，或进行单侧卵巢切除，再辅助放疗、化疗及甲状腺功能抑制。

综上所述，恶性SO的常规超声检查提供的诊断信息有限，子宫附件超声造影对判断不同器官良恶性肿瘤的诊断结果已逐渐被临床认可。在本病例中，通过超声造影检查，可为临床提供新的诊断依据，从而选择正确的治疗及手术方案，但因病例数较少，尚待将来进一步完善。

[参考文献]

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[3]安黎，范公林，朱江.超声在卵巢甲状腺肿诊断中的应用价值[J].中国医师进修杂志，，42（3）：-.

[4]徐玉乔，周汝，张红娟，等.卵巢甲状腺肿的临床病理特征及诊断思路[J].中华病理学杂志，，47（9）：-.

[5]杨倩，杨筱，刘真真，等.卵巢甲状腺肿的超声表现及病理特征对照[J].中国医学科学院学报，，37（3）：-.

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[7]WeinbergerV,KadlecovaJ,MinárL,etal.Strumaovarii—ultrasoundfeaturesofararetumormimickingovariancancer[J].MedUltrason,,20(3):-.

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[11]RothLM,MillerAW,TalermanA.Typicalthyroid-typecarcinomaarisinginstrumaovarii:areportof4casesandreviewoftheliterature[J].IntJGynecolPathol,8,27(4):-.