48外护甲状腺疾病必考点首都医科大

↑别忘了 　　正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失——循环中甲状腺素过多——全身代谢亢进。 　　 　　（一）病因 　　·原发性甲亢——自身免疫。 　　·继发性甲亢、高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。 　　（二）分类

表现※

突眼？

心肌损害？

1.原发性甲亢

最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢

常有

2.继发性甲亢

先有结甲，后有甲亢

无

易发生

3.高功能腺瘤

腺体内有自主性高功能性结节

无

突眼——原发性甲亢 　　（三）外科治疗 　　甲状腺大部切除术——治疗中度甲亢最常用。 　　适应证：※①中度以上的原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤；④腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；⑤抗甲状腺药物或I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。 　　手术禁忌证： 　　①青少年——生理性需求过多导致； 　　②症状较轻者； 　　③老年患者或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。 　　（四）护理措施 　　1.术前准备——保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症——尤其是甲状腺危象（）的关键。 　　（1）心理护理： 　　·对精神过度紧张或失眠者——镇静催眠药。 　　（2）术前检查： 　　①颈部透视或摄片——气管有无受压或移位？ 　　②心脏检查——有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）； 　　③喉镜——确定声带功能； 　　④基础代谢率——了解甲亢程度，选择手术时机； 　　⑤神经肌肉的应激反应——是否增高； 　　⑥血钙、血磷——了解甲状旁腺功能状态。 　　（3）药物准备——降低基础代谢率 　　1）碘剂 　　口服，2～3周后甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下）。 　　方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。 　　2）硫脲类＋碘剂。 　　·先用硫脲类药物——待甲亢症状得到基本控制后停药； 　　·改服2周碘剂，再行手术。 　　为什么要加用碘剂？ 　　答：硫脲类——甲状腺肿大充血——手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。 　　碘剂——使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解——抑制甲状腺素释放。 　　不准备手术者不能服用碘剂。为什么？ 　　答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。 　　3）普萘洛尔 　　能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。 　　适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。 　　普萘洛尔服用方法： 　　·每6小时服药1次，每次20～60mg，4～7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。 　　·最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7日（半衰期不到8小时）。 　　强调： 　　术前不用阿托品——心动过速。 　　（4）其他： 　　·指导患者练习头颈过伸位。 　　·突眼——睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。 　　·心率过快——口服利血平或普萘洛尔； 　　·心力衰竭——洋地黄类。 　　饮食护理：给予患者高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。戒烟、酒。 　　2.术后护理 　　 　　·脉率过快——肌注利血平。 　　·让患者发音——观察有无声音嘶哑或声调降低。※ 　　·了解患者进流质饮食后的反应——有无呛咳或误咽——早期判断有无神经损伤。 　　 　　血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。 　　手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的积血——预防术后气管受压。 　　 　　继续服用复方碘化钾溶液。 　　方法： 　　每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。 　　 　　1）术后呼吸困难和窒息 　　多发生于术后48小时内。 　　临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。 　　原因： 　　①切口内出血——手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起——压迫气管； 　　②喉头水肿——手术创伤或气管插管引起； 　　③气管塌陷——由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。 　　处理——立即床旁抢救！——术后患者床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。 　　·及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿； 　　·若仍无改善——立即气管切开。 　　·喉头水肿者——立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。 　　2）喉返神经损伤： 　　原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。 　　·一侧——声音嘶哑——可由健侧代偿而恢复； 　　·两侧——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息※——立即做气管切开。

　　3）喉上神经损伤： 　　原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。 　　·内支——喉部黏膜感觉丧失——进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。·外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。※ 　　处理：经理疗后可自行恢复正常。

　　4）手足抽搐： 　　原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙下降。

　　表现： 　　术后1～3日出现。 　　·多数较轻——只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后消失。 　　·严重者——面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。 　　处理： 　　·立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。 　　·轻——口服葡萄糖酸钙或乳酸钙； 　　·较重——加服维生素D3。 　　·最有效的治疗——口服双氢速甾醇油剂。※ 　　·适当限制患者肉类、乳品和蛋类（含磷较高，影响钙吸收）。 　　5）甲状腺危象——严重并发症，多发生于术后12～36小时。 　　原因：术前准备不充分及手术应激。 　　表现：高热（T＞39℃）、脉快（P＞次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。 　　处理：※①口服复方碘化钾溶液——降低循环血液中甲状腺素水平；②氢化可的松——拮抗应激反应；③肾上腺素能阻滞剂——利血平或普萘洛尔；④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号；⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等；⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；⑦吸氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 　　（五）健康教育——教会患者正确服用碘剂的方法。 　　每日3次； 　　·以每次16滴开始，逐日每次减少1滴； 　　·直至病情平稳。 　　情绪　指导患者自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。 　　药物　说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会患者正确服用碘剂的方法。 　　功能锻炼　切口未愈合前，嘱患者活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。 　　随诊和复诊　如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。

补充知识点：

1.损伤的典型表现

（1）喉返神经损伤：一侧损伤：声音嘶哑；双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息

（2）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）：音调降低；损伤内支（感觉支）：误咽、呛咳

2.甲状腺术后常见并发症的护理

1）呼吸困难和窒息体位：患者取平卧位，以利呼吸和引流；保持伤口引流通畅；术后饮食：6小时可进温凉流食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张。

急救：一旦发现患者呼吸困难，立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。

2）喉返神经损伤：鼓励术后患者发音，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。

3）喉上神经损伤：加强患者在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。

4）手足抽搐:观察：加强血钙浓度变化的监测；

饮食：适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入；

补钙：症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。

3.术前药物准备的护理

（1）开始即服用碘剂：2-3周后甲亢症状基本控制的体征：患者情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜﹢20%，腺体缩小变硬；

（2）（必考）先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂2周，再行手术。目的：因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术风险；而碘剂能抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，腺体缩小变硬。

4.碘剂的使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂！

5.甲状腺危象

（1）预防：避免诱因；提供安静轻松的环境；做好术前药物准备；加强观察。

（2）表现：为术后12~36h内患者出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。

（3）急救护理

二、单纯性甲状腺肿 　　（一）病因及病理 　　1.环境缺碘——主要原因。※ 　　初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。 　　2.甲状腺素需要量增高——生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿。见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。 　　3.甲状腺素合成和分泌的障碍可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。 　　（二）预防 　　日常烹调使用加碘食盐； 　　多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。 　　（三）治疗原则 　　20岁以下的青少年——不宜手术。 　　多在青春期后自行缩小； 　　可给予小量甲状腺素。常用剂量是30～60mg，每日2次，3～6个月为1个疗程。而对于因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。

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对







































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