学术交流汪进良教授甲状腺癌概述

年10月17日下午，由肿瘤内科主办的继续教育系列讲座在肿瘤内科大楼15层如期举行。本次授课的内容是由肿瘤内科汪进良副教授带来的甲状腺癌概述。甲状腺癌是颈部常见的肿瘤，在临床工作中我们经常会遇到以下的问题：如什么样的甲状腺结节怀疑恶性？什么样的甲状腺结节需要穿刺？什么情况选择碘治疗？左甲状腺素钠片如何调整剂量？怎么选择分子靶向药物治疗？下面我们带着这些问题进入今天的授课。此次授课分基础、诊断、治疗三部分讲解。

基础篇

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1-2%，绝大多数来源于甲状腺滤泡上皮细胞。发病率女性是男性3倍，21：7/万人；死亡率男女相同，0.5人/万人；其中5～15%的甲状腺结节是癌！

甲状腺的解剖：（1）位置：甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，2-4气管环；（2）表面构成：分左、右两叶，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。

甲状腺功能：摄取、储存碘合成、贮存、分泌甲状腺素加速三大物质分解代谢促进人体生长发育受下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统、甲状腺腺体内自身调节系统。

甲状腺分类：乳头状癌（占88%）、滤泡状癌（9%）、髓样细胞癌和未分化癌。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括乳头状癌、滤泡性癌、低分化型甲状腺癌等，有甲状腺癌的90%以上。

小结

1.甲状腺癌发病率是近年来增长最快的实体肿瘤；

2.男女发病率不同，女性是男性的3倍，但死亡率两者相同；

3.甲状腺癌病理类型各异，差别明显，最多见的乳头状癌和滤泡状癌，约占90%以上，预后良好。

诊断篇

早期识别甲状腺癌意义重大：甲状腺癌发病隐匿，早期常无明显自觉症状，患者多以甲状腺结节为首发症状；分化型甲状腺癌的生存期与分期有关，分期越早，患者的预后越好。

如何早期识别甲状腺癌？甲状腺癌的诊断需要综合考虑患者的病史、体检、实验室检查、影像学检查和活检结果。ATA（美国甲状腺协会）及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首选B超。而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及碘显像是甲状腺结节评估的综合依据。细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。

一、实验室检查：

1.甲状腺功能检查：绝大多数恶性结节患者甲功正常。

2.甲状腺球蛋白测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌含量可异常增高，ng/ml以上大多为恶性。3.血清促甲状腺素（TSH）：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,低于正常且核素显像提示高功能结节时，结节一般为良性;TSH升高，接近正常值上限，需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高.4.血清降钙素：由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌，血浆降钙素在pg/L以上，髓样癌可能。

二、超声检查：

危险因素：低回声；微小钙化；结节边缘不规则；纵横比大于1；

以上危险因素，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。

三、甲状腺细针穿刺活检（FNA）

诊断准确率可以达到80%以上；怀疑甲状腺结节为恶性，或存在甲状腺癌风险因素时，可考虑；FNA发现癌细胞，往往提示甲状腺癌，但是阴性结果也不能排除。

四、影像学检查

1.甲状腺I或99Tcm核素显像：可判断甲状腺功能活动情况；结节是否有自主摄取功能（“热结节”）；2.直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节患者，应进行这项检查。

2.甲状腺MRI和CT检查：MRI不常规推荐；CT在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值；X线检查：可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。

鉴别诊断：甲状腺癌要与甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）相鉴别，具体如下：

1.甲状腺腺瘤：本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。

2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。

3.亚急性甲状腺炎：病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量强的松类药物或小剂量X线（-cGy）治疗，效果良好。

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量X线（-cGy）照射，效果好。

甲状腺癌的分期

小结

甲状腺癌的治疗方法有：手术治疗、内分泌治疗、I治疗以及外放射治疗、化学治疗和分子靶向治疗。

一、手术治疗：

包括全/近全甲状腺切除术，甲状腺腺叶+峡部切除术，具体适应症及切除范围见下图。

二、碘治疗

碘治疗是术后治疗的重要手段，主要目的是清除术后残留的甲状腺组织（清甲）；清除手术不能切除的转移灶（清灶）。分化型甲状腺癌手术后进行碘治疗可以改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等，患者10年总生存率为92.38%。

三、内分泌治疗——TSH抑制

全/近全甲状腺切除术的患者，应终身服用甲状腺素片，来预防甲状腺功能减退和抑制TSH。

（1）TSH抑制疗法的机制：

TSH刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化，通过腺苷环化酶使细胞内的单磷酸环化酶增加，导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力，从而加速肿瘤恶化。

（2）TSH抑制疗法的实施：

A.治疗指征：年龄65岁，尤其是高危组及绝经期前妇女DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内，尤其不摄碘的甲状腺癌，侵犯包膜；

B.制剂的选择：左甲状腺素钠(L-T4)制剂；

C.治疗时限：术后何时给药尚未统一，建议在术后2～3周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当；

（3）抑制疗法的不良反应：只要甲状腺素的剂量恰当，大多无甚不良反应

A.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢：只要定期复查甲状腺功能，使用T3，便可避免此不良反应。

B.骨质疏松：表现为骨痛，血清甲状旁腺激素降低，特别在摄钙不足，注意补充钙剂和维生素D。

C.心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚至心肌梗死，对伴有冠状动脉硬化性心脏病，以及伴心房纤维性颤动。

（4）TSH抑制治疗：显著提高DTC患者总体生存率；复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L。

TSH抑制治疗：长期控制目标

临床试验结果显示：III、IV期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高；而低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未显著增加。

（5）LT4治疗

1.起始剂量：L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。具体如下：

2.剂量调整期间,每4周测定血清TSH

四、外照射治疗

五、化疗

六、分子靶向治疗

目前国内外多个指南认为，手术、碘以及TSH抑制治疗无效或存在治疗禁忌的进展性复发或转移性DTC患者可考虑接受分子靶向药物治疗。给患者施行分子靶向治疗前，应考虑以下因素：

小结

1.分化型甲状腺癌总体预后良好，手术、术后碘治疗、TSH抑制治疗是理想的DTC治疗方案；

2.手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗;

3.术后碘治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率;

4.DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续5～10年;

5.RAI难治性DTC可以考虑分子靶向治疗，能显著延长PFS。

总结

1.什么样的甲状腺结节需要穿刺？

2.什么情况选择I治疗？

3.优甲乐的剂量如何调整？

4.怎么选择分子靶向药物治疗？

通过这次授课过程中，听众们认真听讲，并提出临床工作中遇到的问题，得到了汪主任的透彻解答，课后听者普遍反应收获很大，对甲状腺癌概述的治疗有了全面的了解，此次讲座圆满成功。

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长按







































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