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三、治疗

Graves病的治疗选择包括ATD治疗、放射性碘治疗(I治疗)和手术治疗。采取何种治疗措施，应综合考虑，可依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。

（一）一般治疗

低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。如出汗多，应保证水分摄人。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累。如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。

（二）ATD治疗

1.适应证：

(1)轻、中度病情。(2)甲状腺轻、中度肿大。(3)孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。(4)手术前和I治疗前的准备。(5)手术后复发且不适宜I治疗者。(6)中至重度活动的甲亢突眼患者。

2.禁忌证：

外周血白细胞计数＜3.0×/L或对该类药物有过敏反应及其他不良反应的患者。

3.药物选择：

常用ATD主要包括咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通过抑制5’脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、孕早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

4.疗程：

分3个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段。

(1)初始阶段：MMI起始剂量为20～40mg/d、1～2次/d口服。起始剂量也可参照患者的FT4水平：如超过正常值上限1.0～1.5倍：5～10mg/d；1.5～2.0倍：10～20mg/d；2.0～3.0倍：30～40mg/d。PTU起始剂量为mg/d，视病情轻重界于～mg/d，最大量mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2～3周后临床症状减轻，4～6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。

(2)减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药量。在减量过程中，每2～4周随访一次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg，不宜减量过快，此阶段需2～3个月。每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能并维持其正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。

(3)维持阶段：MMI5～10mg/d，PTU50～mg/d，视病情调整剂量，一些患者只需要更低的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1～2年。个别患者需要延长维持治疗疗程。注意：初始及减量阶段不建议联用左甲状腺素(L-T4)，维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。

5.不良反应及处理

ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中仍需警惕不良反应发生。

(1)肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶通常＜2倍正常值上限，且随着甲亢治疗好转而恢复正常，故应在用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物的不良反应。如基线转氨酶＞3～5倍正常值上限，避免使用ATD治疗，医院，进一步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗及决定下一步治疗方案。起始ATD治疗后每2～4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续上升或转氨酶＞3倍正常值上限，需考虑停药。

(2)外周血白细胞计数减少：由于Graves病本身也可引起白细胞计数减少，因此在治疗前应检测外周血常规，外周血白细胞计数持续＜3.0×/L，不宜起始ATD治疗。约0.3％的患者会出现白细胞计数减少，多发生于初治1～3个月内，故治疗初期应每1～2周检查一次外周血常规。如在用药后白细胞计数出现逐步下降趋势，一般在＜3.0×/L后立刻终止用药。用药期间嘱患者如出现咽痛、发热等应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生。同时不建议更换另一种ATD，因为两种药物的不良反应风险可能存在交叉。

(3)过敏性皮疹：发生率为5％。如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗；如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停ATD，改为I或手术治疗；如I或手术治疗不可行，可考虑在密切监测皮肤状况的前提下改用另一种ATD，建议仍需密切检测皮肤状况，尤其当发生剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应时，应立即停药及转诊，同时不建议更换另一种ATD。

6.停药指征和复发：

甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停ATD前检测TRAb水平，停药后密切监测甲状腺激素水平。

（三）β受体阻滞剂

老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。首选β1、β2受体阻滞剂—盐酸普萘洛尔，10～40mg/d，每6～8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。后者可用选择性β1受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，25～50mg、2～3次/d。

禁忌证包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受β受体阻滞剂的患者中，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂如地尔硫?等对控制心率亦有作用。

（四）I治疗

1.适应证：

(1)甲状腺肿大Ⅱ度以上。(2)对ATD过敏。(3)ATD治疗或者手术治疗后复发。(4)甲亢合并心脏病。(5)甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。(6)甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。(7)拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。(8)浸润性突眼。

2.禁忌证：

妊娠和哺乳期。I治疗的主要并发症是甲状腺功能减退症，年发生率2％～3％。

（五）手术治疗

1.适应证：

(1)甲状腺肿大显著(＞80g)，有压迫症状。(2)中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。(3)胸骨后甲状腺肿。(4)细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。(5)ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期实施。

2.禁忌证：

(1)合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。

(2)孕中期和孕晚期。

患者在术前应用ATD将甲状腺功能控制正常后再行手术治疗。主要术式为次全切除术或全切除术。最常见的并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症(暂时性或永久性)、喉返或喉上神经损伤(暂时性或永久性)、术后出血和麻醉相关并发症。

（六）妊娠期甲亢治疗

1.甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局。

2.妊娠期新发甲亢治疗：医院。

四、疾病管理

（一）分级诊疗流程

基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊。

（二）随防与评估

1.ATD总疗程一般为1～2年。停药后建议随访初期每月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb，如病情稳定，则可将随访间隔逐步延长至3～12个月。

2.I治疗后，建议1～2个月内复查甲状腺功能，之后6个月内每4～6周复查甲状腺功能，以及早发现甲状腺功能减退并予治疗，病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6～12个月。手术治疗后，建议每6～8周复查甲状腺功能，直至病情平稳后逐渐延长随访间隔。

3.甲亢高危人群：

具有下列任何1项及以上甲亢危险因素者，可视为甲亢高危人群。(1)既往曾患过甲亢，或有甲亢家族史。(2)甲状腺结节或甲状腺肿。(3)有自身免疫性甲状腺疾病。(4)长期服用含碘药物。(5)长期失眠、焦虑。(6)不明原因的消瘦、乏力、心动过速、心房颤动及易激惹等症状。(7)反复发作四肢无力。对于(1)～(5)项的高危人群，建议定期随访，每6～12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。对于(6)、(7)项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者，启动甲亢分级诊疗流程。

（三）预防

1.一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中碘的摄人量在合理水平、避免碘过量。

2.二级预防：将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访。疑似甲亢或已确诊患者，应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。对于符合转诊条件的患者，医院。而重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊，以预防不良后果发生。

3.三级预防：加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。I治疗患者应密切监测甲状腺功能，及时发现并治疗远期并发症例如甲状腺功能减退症。

上期回顾

甲亢基层诊疗指南（实践版.年）（上）

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