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骨质疏松症的药物治疗

细目

要点

1.临床基础

（1）骨质疏松症的病因（2）妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点（3）骨质疏松症的类型与临床表现

2.治疗与合理用药

（1）骨质疏松症的非药物治疗（2）治疗骨质疏松症药的种类（3）不同病因所致骨质疏松的治疗（4）治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护

骨质疏松由于生理(年龄、绝经)和病理(运动损伤、炎症、代谢内分泌疾病)等原因使骨组织中的钙含量丢失、骨空隙增加、机械性能下降，诱发病理性骨折。

一、临床基础

1.骨质疏松的类型与临床表现(了解即可，常识即可判断)

骨质疏松症依据病因可分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。(了解即可)

(1)骨质疏松的类型

▲A.原发性：自然衰老引起的退行性病变。(记住)

①妇女绝经后骨质疏松(与雌激素不足有关)

②老年性骨质疏松症(与衰老有关)

▲B.继发性：由疾病或药物引起骨代谢异常所致。(记住可导致骨质疏松的常见药名)

代谢性疾病/内分泌性疾病/结缔组织疾病/营养因素(维生素C、D缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏)/药物因素(肾上腺糖皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠等。)。

(2)骨质疏松的临床表现(常识性了解)

①疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，胸背痛zui多见。

②体形变化：圆背或凹圆背，椎体缩短，身体缩短

③下肢肌肉痉挛，指甲变软、变脆和易裂。

④骨密度低

⑤易发生病理性骨折

2.骨质疏松症的病因(了解即可，常识即可判断)

①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D

②妇女停经或切除卵巢，雌激素减少

③妊娠、哺乳

④户外活动少

⑤大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物

★3.妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症的主要特点

妇女绝经后骨质疏松

老年性骨质疏松

年龄

50-70

70以上

男女比例

1:6

1:2

▲骨量丢失

主要为松质骨

松质骨、皮质骨

▲骨丢失率

早期加速

较缓慢

骨折

锥体为主

锥体、股骨上端

▲甲状旁腺激素（骨形成刺激剂）

正常或稍低

增加

1α,25-双羟骨化醇

继发性减少

原发性减少

▲骨矿化不良

基本没有

常伴有

二、治疗与合理用药

1.骨质疏松症的非药物治疗

保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒和咖啡、碳酸饮料也很重要。此外，减少和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。

物理因子治疗包括：(▲日光疗法/脉冲电磁场疗法)

①日光疗法光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。因而提倡户外活动，接受阳光照射。但需注意的是，紫外线不能透过玻璃，因而隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。

②脉冲电磁场刺激疗法可以促进成骨细胞中钙离子的内流，使成骨作用显著增强，从而改善骨代谢功能;同时加速骨组织生长，提高骨矿物质含量和骨密度，加速骨折的愈合。

2.治疗骨质疏松药物的种类(务必牢记)

骨质疏松症的治疗一般采用联合用药方案，其药物包括：

①促进骨矿化剂钙制剂、维生素D;

②骨吸收抑制剂双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素;

③骨形成刺激剂甲状旁腺素、氟制剂。

▲3.不同病因所致骨质疏松的治疗(务必牢记)

▲(1)老年性骨质疏松“三联药物”治疗：

钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(双膦酸盐)

▲(2)绝经后骨质疏松激素替代治疗(HRT)：

钙制剂+维生素D+雌激素(或雌激素受体调节剂)

(3)继发性骨质疏松：

①首先治疗原发病(甲亢、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒等)

②双膦酸盐或降钙素(▲降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛)

▲(4)肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松

钙制剂+维生素D+双膦酸盐(治疗方案与老年性骨质疏松相同)

▲(5)抗癫痫药(苯妥英钠)所致的骨质疏松

长期口服维生素D

▲4.治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护

(1)雌激素应用注意事项(记忆重点总结处)

①严格掌握适应证：适用HRT的仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到zui低有效剂量，初始期1～3个月应认真找出适宜维持量。

②定期监测血中雌激素水平，使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌醇之比大于1。

③激素替代疗法至少要应用5-10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药容易复发。

④尽量联合用药：(a)+钙制剂、维生素D，可减少雌激素用量;(b)+孕激素，减少子宫内膜癌发生(每月加服孕激素10-14天);(c)+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好。

⑤注意监测不良反应(主要检测有无子宫内膜癌发生)

⑥严格控制雌激素的禁忌症雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤。对患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎者慎用。

⑦选择zui适宜的给药途径：给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。但各种给药方法优劣并存：(a)口服方便，但血药浓度波动大，不符合生理规律;(b)局部涂敷适用于泌尿生殖器官的疾患(老年性阴道炎)，给药方便，但吸收不稳定;(c)皮下植入可避免药物的肝脏首过效应，直接到达靶器官，但需手术;(d)经皮给药吸收较均匀，但长期给药需口服孕激素。

▲总结雌激素的合理应用：

①适用激素替代治疗的只是少数，初始应使用zui低有效剂量，然后维持剂量至少使用5-10年，不可突然停药，否则复发。

②尽量联合治疗：合用钙制剂、维生素D，可减少雌激素用量;合用孕激素，可减少子宫内膜癌发生;合用雄激素，可缓解乳房胀痛、性欲减退和抑郁症。

③严格控制雌激素的禁忌症各种子宫、乳腺疾病。

(2)雌激素受体调节剂应用注意事项(记忆重点总结处)

①妊娠期妇女禁用;

②正在或即往患有血栓、静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用;对过敏者禁用;肝功能不全、胆汁郁积、严重肾脏功能不全、难以解释的子宫出血、子宫内膜癌患者禁用。(血栓性疾病禁用)

③绝经期超过2年以上的妇女方可应用。本品不致引起子宫内膜增生，治疗期间如出现任何子宫出血应及时作妇科检查。

④对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D。

(总结雌激素受体调节剂：血栓性疾病禁用;绝经2年后方可使用。)

(3)降钙素应用注意事项(记忆重点总结处)

①对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮试。对怀疑过敏者，可先用1：降钙素稀释液做皮试，当出现有过敏、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时应即停药。

②大剂量作短期治疗时，少数患者易引起甲状腺功能低下。降钙素对高钙血症者禁用;妊娠期妇女慎用;对有皮疹、气管哮喘者慎用。

③在骨质疏松症治疗时，宜同时补充钙制剂。

④皮下或肌内注射或静脉滴注后的不良反应为面、手部潮红，见于20%-30%患者。常于注入后几分钟内发生，历时约1h。

⑤鲑鱼降钙素作用zui强而应用zui广，有57%发生抗体，23%，因此易发生耐药性。罕见人降钙素抗体。故出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。

⑥肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位;注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。

▲总结降钙素合理使用：

①用前应做皮试;

②大剂量短期治疗，可引起甲低;

③可出现面、手部潮红;

④鲑鱼降钙素易发生耐药性，可更换人降钙素。

(4)双膦酸盐应用注意事项(记忆重点总结处)

双膦酸钠盐的不良反应，一是胃肠道反应：另一不良反应是抑制骨质矿化：但仅见于第1代依替膦酸钠，是惟一的可导致骨软化的抗骨质疏松药。第2代和第3代双膦酸盐则很少见骨软化，仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。

①为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再合用其他双膦酸盐药。

▲②双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。如为避免对消化道的不良反应zui好用静脉方式给药，但应谨慎，当注射大剂量时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。若缓慢注射2-4h，则可有效地避免上述不良反应出现。

③双膦酸盐对高钙血症者禁用;严重肾功能不全者禁用;对心血管疾病者慎用;对儿童、驾驶员慎用;妊娠及哺乳期妇女慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。

④多价阳离子(抗酸剂、铁剂)可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。

⑤静脉注射大剂量的双膦酸盐，有时患者会出现低热，这是一种急性反应，并伴随血清淋巴细胞和其他血常规的改变，出现短时间的不适，在应用中应予注意观察。

⑥不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素合用，容易诱发低钙血症。

①第1代依替膦酸钠，是唯一的可导致骨软化的抗骨质疏松药。

②可导致食管炎、粪便潜血，消化溃疡者禁用;早晨空腹给药，足量水送服，服后30min内不宜进食和卧床。

③可抑制骨质矿化，对高钙血症者禁用。

④多价阳离子(抗酸剂、铁剂)影响其吸收。

⑤不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素合用，容易诱发低钙血症。

(5)钙制剂应用注意事项(记忆重点总结处)

①补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙所必需的。

②补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。

③钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时应考虑到食物中钙的摄人，我国城市人口平均钙摄入量为一日mg。对嗜酒者、吸收不良综合征者，一日钙摄入量应为mg。

④与糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收。

(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有过多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意错开与食物服用的间隔时间。以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日3次的用法，zui好是于餐后1h服用，以减少食物对钙吸收的影响;若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用，因为人血钙水平在后半夜及清晨zui低，睡前服用可使钙得到更好的利用。

▲总结钙制剂的合理使用：

①同时宜补充维生素D，且吸收量有阈值。

②糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药，可减少钙吸收。

③要与食物服用时间错开，睡前zui好。

(6)维生素D及其衍生物应用注意事项(记忆重点总结处)

▲①严格控制维生素D的剂量，维生素D的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒，一般成人一日～1IU，儿童一日-IU(0.5～1.25mg)，连续数月会发生中毒。出现低热、厌食、体重下降、贫血、多饮、多尿、血压低、心率加快、心律失常、肌张力降低和心收缩期杂音等症状。

▲②因为维生素D可引起高钙血症，注意与钙制剂的协调，维生素D中毒的早期体征与高血钙有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。长期高血钙则有可能使钙沉积在软组织中，其中肾的沉积zui为明显，产生肾结石病、弥漫性肾钙质沉着或两者兼有。

▲③注意维生素D与其他药物的配伍禁忌，与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险;肾上腺皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度;雌激素可增加钙的吸收，应相应减少活性维生素D的剂量;与含镁制剂并用，可致高镁血症;

▲④因为维生素D可引起高钙血症，对心功能不全者特别提示的是，洋地黄与维生素D同用时应谨慎，易诱发心律不齐。

⑤考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。

应予慎用。

⑥维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用;对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损、甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。

▲⑦对肾功能下降者，采用二氢速甾醇与骨化三醇zui为适宜。因为这些药物作用的发挥，并不需要经过肾脏的羟化作用。

▲⑧与降钙素同用，可抵消降钙素对高钙血症的疗效。

▲总结维生素D的合理使用：

①要严格控制剂量，安全范围窄。

②可引起高钙血症，注意与钙制剂的协调，防止引起肾结石。

③洋地黄与维生素D同用时应谨慎，易诱发心律不齐。

④与噻嗪类利尿剂合用，高钙血症的危险增加;肾上腺皮质激素对维生素D有拮抗作用

⑤与降钙素同用，可抵消降钙素对高钙血症的疗效。

⑥肾功能下降者，应选用二氢速甾醇和骨化三醇。

甲状腺功能亢进症药物治疗

细目

要点

1.临床基础

（1）甲状腺功能亢进症的病因（2）甲状腺功能亢进症的类型（3）甲状腺功能亢进症的临床表现

2.治疗与合理用药

（1）甲状腺功能亢进症的非药物治疗（2）甲状腺功能亢进症的药物治疗（3）治疗甲状腺功能亢进症药的种类（4）抗甲亢药的合理应用与药学监护

由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加或因血浆甲状腺激素(T3、T4)水平增高所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，表现为神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的一组临床综合征。

一、临床基础

1.甲状腺功能亢进症的病因

(记忆重点，其余常识判断)

(1)遗传因素：有家族史。

(2)自身免疫：女性、受到精神创伤和感染者发病率较高

(3)环境因素：

①感染：感冒、扁桃体炎、肺炎等;

②外伤、创伤等;

③精神刺激：如精神紧张、忧虑等;

④过度疲劳;

⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢;

▲⑥碘摄入过多，过多食用海带等海产品或由用药(如胺碘酮)等所诱发。

2.甲状腺功能亢进症的类型(记住)

甲亢是一种自身免疫性疾病，女青年在体内雌激素水平较高，一旦受到强烈的精神刺激或者严重感染，易感者在此时雌激素就会使T淋巴细胞失去平衡，T淋巴细胞便不能制约B淋巴细胞，B淋巴细胞在血凝素的激活作用下，就会产生一种促使甲状腺增生的“刺激性抗体”，这种抗体可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮，分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲亢。(▲记住：甲亢是自身免疫性疾病)

A.按照病因分为：

(有印象即可：毒性弥漫性甲状腺肿/自主功能性甲状腺瘤)

①毒性弥漫性甲状腺肿病(突眼性甲状腺肿或巴色杜病)

占全部甲亢的90%，以中青年女性zui多见。男女比例为1：4～6。

②自主功能性甲状腺瘤

B.临床上分为：(▲记住：原发性/继发性/淡漠型)

①原发性：zui常见，一种自身免疫性疾病。

②继发性：少见。

③少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，则称为“淡漠型甲亢”。

3.甲状腺功能亢进症的临床表现(常识性掌握)

主要为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、心脏杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

二、治疗与合理用药

1.甲状腺功能亢进症的非药物治疗(务必牢记)

(1)保持营养均衡(记住总结处)

(▲①禁食含碘药物和食物/②适当限制纤维素摄入(甲亢患者常有腹泻)/③给予充足碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁)

①为防止甲亢控制不良，患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘等，并禁食富含碘食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。

②给予充足的碳水化合物和脂肪，碳水化合物和脂肪可使蛋白质发挥其特有的生理功能。并给予充足的维生素，维生素利于调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素B和C，同时应给予充足的钙和铁。

③适当控制纤维素的食物，甲亢患者常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。

④控制碘的摄入，世界卫生组织推荐12岁以下儿童每日碘摄人量为50～μg，12岁以上儿童为μg，妊娠及哺乳期妇女μg，正常健康人50～0μg为安全范围。碘摄入不足可以引起地方性甲状腺肿等病，碘摄人过量可引起甲亢、甲状腺肿和甲状腺炎等病。(▲碘摄入不能多，也不能少，均可致甲状腺肿)

(2)按时作息，睡眠充足，劳逸结合

保证一日三餐，饮食应进高蛋白、高热量食物，多食新鲜水果、蔬菜、蛋类、瘦肉、肝类等。患者出汗多，应保证足量饮水，戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.甲状腺功能亢进症的药物治疗(记忆重点总结处)

▲(1)主要治疗药物是抗甲状腺药①丙硫氧嘧啶;②甲巯咪唑(他巴唑);③卡比马唑(甲亢平);④碘化钾。

▲(2)其他治疗药物碳酸锂，主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者，临时控制症状。

(3)对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，分为3个阶段：

(初治阶段/减药阶段/维持阶段)

①初治阶段

丙硫氧嘧啶成人初始剂量为一日-mg，分3次服或一日1次;对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大可加大剂量，如为初患病者则初始剂量可为一日-mg。儿童6-10岁起始剂量为一日50～mg或一日4mg/kg，10岁以上一日-mg。甲巯咪唑初始剂量一日15～60mg，分为1～3次服用，大约1-2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为μg/kg，维持量减半。卡比马唑一日30mg，zui大剂量一日60mg。(以控制症状为准确定合适剂量)

②减药阶段

当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，三碘甲状腺原氨酸(T3)或四碘甲状腺原氨酸(T4)接近正常时，可根据病情每2-3周递减药量1次。一般在减药过程中，应定期随访临床表现，包括基础心率、体重、白细胞及T4和必要时测促甲状腺素(TSH)。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。(症状减轻、指标接近正常，每2-3周递减药量1次，持续2-3个月)

③维持阶段

甲状腺功能在1-3月内恢复正常后，改为维持量，丙硫氧嘧啶一日25～80mg，儿童25-75mg;甲巯咪唑和卡比马唑一日5-15mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。(甲状腺功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间;有应激，酌情增量，稳定后再递减)

▲总结对甲亢初治患者的三阶段治疗：

①首选抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他吧唑)、卡比马唑(甲亢平);碳酸锂可用于临时控制症状。

②初治阶段以控制症状为准确定合适剂量

③减药阶段症状减轻、指标接近正常，每2-3周递减药量1次，持续2-3个月

④维持阶段甲状腺功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间;有应激，酌情增量，稳定后再递减。

3.常用抗甲状腺药的种类(务必牢记)

丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)、碘化钾(▲一般仅用于甲亢术前准备)。

4.抗甲亢药的合理应用与药学监护

(1)应用硫脲类(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑)的共性(务必牢记)

①均可引起白细胞减少和粒细胞减少，一般发生在用药初始的几个月，如及时停药，多在1～2周内恢复，一故在用药期间必须定期监测血常规。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药，医院进行抢救。因患者抵抗力弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。外周血白细胞计数偏低者、对硫脲类药过敏者慎用。

②均可透过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息;所以对妊娠期妇女宜采用zui小剂量的抗甲状腺药。另外，抗甲状腺药可由乳汁分泌，引起乳儿甲状腺功能减退，对哺乳期妇女应暂停哺乳。抗甲状腺药治疗时间较长，药物均有致畸作用，女性患者是否可以怀孕，应接受医师的指导。(致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌，尽量不孕，孕期用zui小剂量，不能哺乳)

③对结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用。

④用药期间应严格控制碘的摄入量，避免摄入高碘食物和含碘药物，以免病情加重。

▲总结硫脲类合理应用的共性：

①可引起白细胞减少和粒细胞减少，应定期监测血常规。

②致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌，尽量不孕，孕期用zui小剂量，不能哺乳

③对结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

(2)应用丙硫氧嘧啶应注意监护

①遵循所有硫脲类抗甲状腺亢进药的注意事项。

②服用丙硫氧嘧啶的患者须密切监护，一旦出现发热、白细胞和粒细胞缺乏、皮疹、剥脱性皮炎、黄疸、肝损伤、肝炎症状、过敏等不良反应时应立即停药。

③应用过量，可引起甲状腺功能低下，应立即停药并进行检查。

(3)应用甲巯咪唑应注意监护

①遵循所有硫脲类抗甲状腺亢进药的注意事项。

②用药期间若出现甲状腺功能减退及血促甲状腺(TSH)水平增高，应及时减量或停药。

③服药的间隔时间尽量平均。

(4)应用卡比马唑应注意监护

▲①卡比马唑为甲巯咪唑的前药，对两者过敏者禁用。与丙硫氧嘧啶可存在交叉过敏反应。

②卡比马唑对肝功能不全者、血白细胞计数偏低者慎用。

(5)应用碘剂(碘化钾)时注意监护

(务必牢记总结处)

▲①仅用于甲状腺次全切除的术前准备、甲状腺危象、严重甲状腺毒症心脏病。但其抑制甲状腺激素分泌的时间短暂，服用时间过长，不仅作用消失，且可使病情加重，不作为常规的抗甲状腺亢进药。(仅用于术前准备和甲亢危象)

▲②当用于甲亢危象时，必须配合硫脲类药：

▲③当用于甲亢术前准备时，患者应先服用一段时间的硫脲类药，在症状和基础代谢基本控制后，于术前2周再服用碘化钾。

▲④用药后可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、鼻炎、皮疹等，停药即可消退。

▲⑤碘主要由肾脏排泄，肾功能受损者慎用。对碘有过敏史者、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用。

▲总结碘剂的合理应用：

①仅用于甲亢危象和甲状腺次全切除的术前准备

②用于甲亢危象时，必须配合硫脲类

③用于甲亢术前准备时，应先服用一段时间硫脲类药物，症状和基础代谢基本控制后，于术前2周再服用碘化钾。

④用药后口内有铜腥味，喉部不适，停药即可缓解。

⑤主由肾脏排泄，肾功受损者慎用。

良性前列腺增生症

细目

要点

1.临床基础

（1）前列腺增生症的病因（2）前列腺增生症的临床表现（3）前列腺增生症的分期

2.治疗与合理用药

（1）前列腺增生症的非药物治疗（2）前列腺增生症的药物治疗（3）抗前列腺增生药的种类（4）抗前列腺增生药的合理应用与药学监护

良性前列腺增生症又称前列腺肥大，是一种与年龄密切相关的多发和病情进展缓慢的老年男性疾病。前列腺位于男性膀胱下方，形似栗子，重量为8～18g，其有一个发育、成熟、衰老的过程。自出生到青春期，前列腺生长缓慢；自青春期后生长速度加快，并逐渐发育完善，至35-45岁时其体积相对稳定；以后则出现两种趋向：一部分趋于萎缩，腺体逐渐缩小；另一部分则趋于增生，主要在精索以上的前列腺部的尿道周围腺体的增生，体积渐大，形成前列腺增生，压迫膀胱颈，引起尿路梗阻及尿路感染、肾盂积水等并发症。

一、临床基础

1.前列腺增生症的病因（记住）

目前，认为前列腺增生症的病因是▲由于睾丸的存在。所支持的论据有：

①青春期前切除睾丸者不发生前列腺增生；

②已发生前列腺增生者切除睾丸后可发生退行性变化，腺体渐小；

③患者生化测定伴有雄激素双氢睾酮异常的凝集。

2.前列腺增生症的临床表现（▲记住：尿路梗阻/梗阻并发症）

前列腺增生的症状分为两类：一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状；一类是因尿路梗阻引起的并发症。

（1）梗阻症状

（▲记住：尿频/排尿无力、尿线变细、尿滴沥/血尿/尿潴留）

主要是由于前列腺增生阻塞尿路、压迫膀胱颈所引起，同时也包括了膀胱本身为克服梗阻产生的反应。

①尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多。一般来说，夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。原来不起夜的老年人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4～5次甚至更多，说明病变的发展和加重。

②排尿无力尿线变细和尿滴沥，由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。

③血尿可有血尿，尿液检查可见红细胞。

④尿潴留前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、劳累、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。

（2）尿路梗阻的并发症（▲记住：感染/肾盂积水/尿毒症）

主要有感染，肾盂积水，尿毒症等。

3.前列腺增生症的分期

（记住：早、中、晚期和并发症期即可）

前列腺增生症随病情进展而表现不同，分4个阶段：

（1）早期

有尿频、尿急、尿血、尿意不爽、尿细流、排尿费力，后尿道不适等感觉，会阴部常有压迫感。有时由饮酒、感冒、劳累等使膀胱颈部充血水肿，加重下尿路梗阻而发生尿潴留。

（2）中期

排尿困难的症状明显并渐加重，排尿时间长，尿细，同时出现尿流中断的现象，并出现残余尿，一般为50-ml，遇疲劳、房事、上呼吸道感染等，则可出现急性尿潴留，但程度轻而持续时间短，排尿结束时易出现血尿、残余尿。

（3）晚期

尿频更加严重，排尿次数增多以夜间排尿明显，如合并感染或结石，则出现尿痛和尿急；排尿困难呈进行性加重，一次排尿需借助腹压方可排出，尿量明显减少或出现严重尿淋沥，犹如尿失禁，部分人常有遗尿、排尿时间延长、尿程短、有时尿湿衣裤；残余尿更多，一般为ml以上，有时可达～ml，或完全不能自行排尿，形成慢性尿潴留；在长期尿路梗阻的情况下，易发生感染、肾积水、肾功能不全、肾性高血压。

（4）并发症

前列腺增生是一个慢性过程，易并发其他症状，如感染、急性尿潴留、膀胱结石、尿毒症、痔疮、脱肛、血尿等。

二、治疗与合理用药

1.非药物治疗（对症治疗）（了解即可）

（1）注意行为治疗，戒烟忌酒，禁食辛辣、凉冷食物，避免劳累、感染，防止性生活过度或性交中断，以免引起前列腺充血；如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎，应尽早彻底治愈。

（2）保证营养充足，适量饮水，注意劳逸结合，避免久坐和过度疲劳，切勿憋尿，注意下半身保暖，避免受寒、受湿；并经常进行一些力所能及的户外活动与锻炼。

（3）介入治疗，主要方法包括：①前列腺气囊扩张；②尿道支架；③微波及射频治疗；④高能聚焦超声；⑤经尿道激光治疗；⑥前列腺扩裂治疗；⑦前列腺冷冻治疗；⑧前列腺注射疗法。

2.药物治疗和抗前列腺增生药的种类

（记住药物种类及代表药名）

①肾上腺素α受体阻断剂：（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新）

②5α还原酶抑制剂：（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）

可抑制前列腺生长、抑制前列腺内双氢睾酮水平，达到去除睾丸的水平，使前列腺体积显著缩小，提高zui高尿流率，改善梗阻性症状。

③雌激素：（雌三醇）

前列腺增生另一原因是体内雄激素增多，雌激素有拮抗雄激素的作用。

④雄激素受体阻断剂：（氟他胺）

⑤植物提取成分制剂：（普适泰、黄酮哌酯）

3.抗前列腺增生药的合理应用与药学监护

（记住α受体阻断剂和5α还原酶抑制剂的合理应用。）

（1）首先明确治疗指征：先排除类似良性前列腺增生症的疾病，如感染、前列腺炎、前列腺结石、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱张力低下、神经源性紊乱等。

（2）鉴于5α还原酶抑制剂和α受体阻断剂的作用途径不同，联合用药可有协同效果。

▲（3）α受体阻断剂（对血压的影响）在服用首剂或增加剂量12h内，或在停药时，可出现眩晕、虚弱或低血压，患者应避免驾驶或操作机械，对严重肝、肾功能不全的患者慎用。

▲（4）由于5α还原酶抑制剂的作用是可逆的，停药后其血浆双氢睾酮和前列腺体积可以复旧，因此，维持用药的时间宜较长。

▲（5）妊娠期妇女服用5α还原酶抑制剂后可引起男性胎儿的外生殖器官异常，对儿童、妊娠或可能妊娠的妇女禁用。

▲（6）非那雄胺和依立雄胺起效缓慢，见效时间为3～6个月，对前列腺增生症状严重者、尿流率严重减慢者、残余尿量较多者不宜选用，推荐应用度他雄胺（显效快）。

▲（7）5α还原酶抑制剂服后常见性欲降低、勃起功能障碍、睾丸痛、乳房增大和压痛、阳痿、精液减少等症状；偶见过敏、皮疹、耳鸣、恶心、呕吐、食欲减退、失眠、髋关节痛、口唇肿胀等过敏反应。且伴随着疗程而渐少，半数性欲和勃起功能障碍者的反应可渐消失，但对性功能衰退者慎用。

▲（8）鉴于度他雄胺对前列腺特异抗原（PSA）及前列腺检查有所影响，建议：使用本品前，应作直肠检查或其他前列腺检查。应用度他雄胺治疗初始的前3月，患者的PSA浓度约降低40%，治疗6～10月约降低50%，所以在应用本品治疗3～6月以后，应为患者建立一个PSA新的基线。

（9）普适泰为花粉提取物，对过敏者禁用。同时连续服用6个月以上，疗效才较显著，必须坚持治疗。

▲总结5α还原酶抑制剂的合理应用：

（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）

①作用可逆，停药后疾病症状会恢复，维持用药时间宜长。

②可引起男性胎儿外生殖器异常，妊娠期妇女和儿童禁用。

③非那雄胺和依立雄胺起效缓慢，症状严重者不宜选用，推荐应用度他雄胺（显效快）。

④可引起性欲降低、乳房增大和压痛，对性功能衰退者慎用。

⑤度他雄胺可影响前列腺检查，治疗前先检查。

艾滋病的药物治疗

细目

要点

1.临床基础

（1）艾滋病的病原体（2）艾滋病的传播途径（3）艾滋病的临床表现与机会性感染

2.治疗与合理用药

（1）艾滋病的基本治疗（2）抗艾滋病药联合治疗的目的（3）抗艾滋病药的合理应用与药学监护

艾滋病全称为▲获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是一种免疫缺陷疾病。（记住全称）

人类免疫缺陷病毒（HIV）侵入人体后，破坏T4细胞，引起人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。

艾滋病一般初期的开始症状像伤风、流感、全身疲劳无力、食欲减退、发热、体重减少、随着病情的加重，症状日见增多，如皮肤、粘膜出现白色念球菌感染，单纯疱疹、带状疱疹、紫斑、血肿、血疱、滞血斑、皮肤容易损伤，伤后出血不止等。

一、临床基础

1.艾滋病的病原体（务必牢记）

▲人类免疫缺陷病毒（HIV）；在T淋巴细胞（T4细胞）中生长繁殖，T4细胞受损是艾滋病发病的关键。

2.艾滋病的传播途径（务必牢记）

通过血液、精液、阴道分泌物、母乳传播，▲极少通过唾液或蚊虫叮咬传播。

▲WHO公布的艾滋病传染途径：①性行为；②应用血液制品；③吸毒；④母婴传播。

3.艾滋病的临床表现与机会性感染

（1）艾滋病的基本特征

［大体了解即可，注意易出错误选项处］

①中度以上▲细胞免疫缺陷（不是体液免疫缺陷！）

②B淋巴细胞功能失调

③自然杀伤细胞（NK细胞）活性下降

④发生各种致命性机会感染（卡氏肺囊虫肺炎）

⑤发生恶性肿瘤（卡氏肉瘤）

（2）艾滋病的机会性感染

［各种感染病名眼熟即可，记忆个别细节］

▲①卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊患者的50%以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解，但仍能复发。

②隐孢子虫腹泻，隐孢子虫一般不会感染人类，仅发生于羊、牛群中，并有自愈机制。但可侵犯HIV感染者，表现为严重腹泻或水样便，导致水及电解质紊乱，甚至休克。

③疱疹病毒感染，症状严重，久治不愈。单纯疱疹多发于口唇、生殖器、肛周；带状疱疹常沿三叉神经、肋间神经分布，极易发生溃疡而留下不可逆疤痕。

④巨细胞病毒感染，症状不典型，可表现为多形红斑样皮疹，在肛周、会阴、臀部和大腿可见结节、斑块、溃疡；舌、口腔黏膜、咽部发生溃疡和坏死，也有呈现散在紫癜及水疱损害。内脏可发生肺炎、结肠炎、视网膜脉络膜炎等。

▲⑤弓形体病，若发生弓形体脑病，常伴有头痛、意识混乱、嗜睡、轻瘫等；弓形体视网膜炎可导致复视、失明。可用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶作治疗性诊断。

▲⑥结核杆菌及鸟型分枝杆菌病，结核是艾滋病最常见的机会性感染，可占艾滋病患者总数的77%。

⑦白色念珠菌感染真菌感染。多发于口咽部、食管、胃肠道，表现为充血水肿，白色菌苔覆盖，伴灼痛、渗血、咀嚼吞咽障碍，十分顽固难愈。

★二、治疗与合理用药

1.艾滋病的基本治疗

（▲记住：支持疗法/免疫调节剂治疗/药物联合治疗）

目前对病毒感染性疾病尚无特效治疗药，进行早期预防十分重要。

①支持疗法

补充营养、疏导情绪、精神安慰，尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。

②免疫调节剂治疗（对这几个药名眼熟即可）

白细胞介素2（IL-2）

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）

干扰素（IFN）

灵杆菌素脂多糖。

▲③药物联合治疗鸡尾酒疗法、高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（HAART）

（记住几种药物联合疗法的名称；各类药物的英文缩写和各类药里面的代表药名）

鸡尾酒疗法年推崇，2个或2个以上药物同时应用的联合疗法。

高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（HAART）以高活性逆转录酶抑制剂为基础的多种药物联合疗法。

（a）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI，夫定、他滨、韦酯）

拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、扎西他滨、地丹诺辛、泰诺福韦酯、恩曲他滨

（b）非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NNRTI，韦仑、韦拉平、韦定）

奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定

（c）HIV蛋白酶抑制剂（PI，那韦）

利托那韦、安普那韦、洛匹那韦、替潘那韦、替拉那韦

（d）HIV整合酶抑制剂（II）

（e）进入抑制剂（ELS，恩夫韦替）

近年来问世，抑制HIV进入CD4补体细胞，是继NRTI之后的又一支劲旅。

目前，美国卫生部对初始病毒治疗提出首选和替代治疗方案

［▲各种首选和替代方案中均包括NRTI类。］

2.抗艾滋病药联合治疗的目的

（记忆重点，其余常识性判断）

①减少HIV-1病毒载量，减低血浆HIV-RNA水平

▲②增加机体免疫T淋巴细胞（CD4）数量（不是B淋巴细胞！）

③调整产生耐药性患者的抗病毒治疗

④减少药品不良反应的发生

⑤延长患者的生命，提高生活质量

3.抗艾滋病药的合理应用与药学监护

（1）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI，夫定、他滨、韦酯）（记住重点总结处）

▲①产生耐药性时，应及时用其他NRTI更换。

②可通过乳汁分泌，妊娠、哺乳妇女慎用，对儿童不推荐应用；过敏者能够；对肝、肾、心功能不全者慎用。

▲③有肝脏毒性，可引起AST、ALT、乳酸脱氢酶升高。

▲④服用NRTI后，获得机会性感染的几率可能增加，应进行严密的临床观察

▲⑤大部分NRTI是经过肾脏清除，与与肾毒性的药物（两性霉素B、氨基糖苷类抗生素）并用，应加强监测。

▲⑥可诱发胰腺炎和周围神经炎，治疗中应密切观察。

▲⑦齐多夫定可抑制骨髓造血，导致贫血，应定期检查血常规

▲总结NRTI类药物的合理应用：（夫定、他滨、韦酯）

①肝毒性；

②肾排泄；

③诱发胰腺炎、周围神经炎；

④诱发机会性感染

⑤齐多夫定抑制骨髓造血

⑥同类药间无交叉耐药，一种药耐药，可选其他NRTI类药物替换。

（2）HIV蛋白酶抑制剂（PI，那韦）（记住重点总结处）

①单一应用易产生耐药性，因此易与NRTI、NNRTI联合应用

▲②PI间有交叉耐药性

▲③泌尿道或肾结石慎用，为了避免尿结石发生，应用PI期间应确保足够水化，每日饮水0ml以上。

▲④有肝脏毒性，单独使用或与NRTI联用，可使AST、ALT超出正常上限数倍，发生肝炎或黄疸。酸脱氢酶升高严重肝病者禁止单独应用，轻中度肝病慎用。

▲⑤用于血友病患者的治疗可导致自发性出血，应注意对出血和血液变化的监测。

▲⑥可诱发胰腺炎

▲⑦雷托那韦可加重糖尿病，出现高血糖、酮症酸中毒，应注意调整胰岛素和口服降糖药的剂量。

▲⑧为肝药酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、口服避孕药、大环内酯类抗生素、抗真菌药合用。

▲总结PI类药物的合理应用：（那韦）

①肝毒性；

②肾排泄,尿道和肾结石者慎用，要足够水化；

③诱发胰腺炎

④可致血友病患者自发出血

⑤具有肝药酶抑制作用

⑥雷托那韦可加重糖尿病

⑦同类药间有交叉耐药

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