ACOG189妊娠期恶心呕吐201

年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）更新发布了《妊娠期恶心呕吐》管理指南，以替代年9月发布的第号文件。

妊娠期恶心呕吐

问：妊娠期恶心呕吐是正常的吗？

答：妊娠期恶心呕吐是一种影响孕妇及胎儿健康的常见症状。它不仅影响孕妇的生活品质，也增加了医疗支出和误工时间[1,2]。

问：为什么妊娠期恶心呕吐的治疗率低？

答：因为晨吐是妊娠早期很常见的反应，产科医生、其他产科保健人员甚至孕妇本人忽略了妊娠期恶心呕吐的出现，导致治疗率低[1]。另有一些女性则因担心用药的安全性而不寻求治疗[3]。一旦妊娠期恶心呕吐恶化，治疗难度也会增加。

问：为什么早期就要治疗？

答：早期治疗可以避免出现更严重的并发症，包括需住院治疗的比率等[4]。

问：轻度的恶心呕吐需要药物治疗吗？

答：轻度的恶心和呕吐症状可以通过生活方式和饮食习惯的改变缓解，对更严重的情况，也有安全、有效的治疗方法。

问：妊娠期恶心呕吐的治疗取决于什么因素？

答：孕妇对自身症状严重程度的感受，对决定是否治疗、何时以及如何治疗妊娠期恶心呕吐至关重要。

问：妊娠期恶心呕吐需要鉴别诊断吗？

答：当然需要和其他原因引起的恶心呕吐鉴别开来，其实妊娠恶心呕吐更多的是排除性诊断。

问：本文件的目的是什么？

答：本文件的目的在于回顾妊娠期恶心呕吐的诊断和处理的最佳证据。

背景

定义和发病率

问：妊娠期恶心呕吐的发病率是多少？

答：妊娠期恶心呕吐是一种常见的症状，恶心的发生率可高达50-80%，而呕吐和干呕的发生率达50%。

问：随后的妊娠中恶心呕吐的复发概率是多少？

答：在随后的妊娠中，恶心呕吐的复发概率在15%-81%之间[6]。

问：轻、重度恶心呕吐是如何定义的？

答：有一项研究尝试按照孕妇每天恶心呕吐的持续时间和次数将妊娠期恶心呕吐的严重程度进行分级(轻症者每天恶心呕吐持续时间小于1小时、轻度和中度者每天呕吐和干呕的次数不超过2次；重症者每天恶心呕吐持续时间可超过6小时、呕吐和干呕多于5次)[1]。然而，此种分级方法没有比对生活质量的评估。

问：妊娠期恶心呕吐可进行量化评估吗？

答：妊娠期恶心呕吐专项量化评分(pregnancy-uniquequantificationofemesis，PUQE)是一项发表并认证过的可用于评价妊娠早期恶心呕吐严重程度的评估系统[7]。

问：PUQE在临床实用性如何？

答：PUQE的分数与生活质量相关，表明其临床的实用性(表1)[8]。

表1.妊娠期恶心呕吐对生活质量影响的量化改良量表

根据妊娠初始出现的情况选择最合适的答案

1.一天当中，您感觉胃部不适或恶心的时间有多久?

从未(1)

1小时或更少(2)

2–3小时(3)

4–6小时(4)

多于6小时(5)

2.一天当中，您会呕吐几次？

7次或更多(5)

5-6次(4)

3–4次(3)

1–2次(2)

从未(1)

3.一天当中，您会干呕（没有内容物）几次?

从未(1)

1–2次(2)

3–4次(3)

5–6次(4)

7次或更多(5)

总分(1、2、3项得分相加)：轻度≤6；中度7-12；重度≥13

缩略词：NVP(nauseaorvomitingofpregnancy)，妊娠期恶心呕吐

转载于LacasseA,ReyE,FerreiraE,MorinC,BerardA.ValidityofamodifiedPregnancy-UniqueQuantificationofEmesisandNausea(PUQE)scoringindextoassessseverityofnauseaandvomitingofpregnancy.AmJObstetGynecol;:71.e1–7.11

问：影响临床决策的因素有哪些？

答：孕妇对自身症状严重程度的感知、接受治疗的意愿以及治疗对胎儿的潜在影响，均对临床决策有所影响。

问：早期治疗有什么意义？

答：早期治疗妊娠期恶心呕吐可能抑制其进展为妊娠剧吐。

问：妊娠剧吐的定义是什么？

答：对于妊娠剧吐，尚缺乏一个公认的定义。

问：妊娠剧吐的诊断标准？

答：妊娠剧吐的临床诊断是基于典型临床表现的排除性诊断[9]。最常用的诊断标准为：非其他原因引起的持续呕吐、急性饥饿指标呈阳性(通常为大量酮尿)、体重下降超过孕前体重的5%[10]。可能伴有电解质、甲状腺、肝脏功能等的异常。

问：妊娠剧吐的发病率是多少？

答：从流行病学角度来看,妊娠剧吐代表了妊娠期恶心呕吐的极端情况[11]。孕妇妊娠剧吐的发生率大约是0.3%-3%[5]。统计上的差异是由诊断标准的不同以及研究对象的种族差异所造成的。

问：妊娠剧吐需要住院治疗吗？

答：妊娠剧吐是妊娠早期最常见的住院指征，也是仅次于早产的最常见的妊娠期住院原因[12,13]。

鉴别诊断

问：妊娠期恶心呕吐多在多少周出现？

答：恶心和呕吐出现的时间很重要——几乎所有受影响的孕妇在妊娠9周之前都会出现恶心、呕吐等症状。

问：妊娠期恶心呕吐需要和哪些疾病鉴别？

答：当患者第一次恶心呕吐出现在妊娠9周后时，应在鉴别诊断时仔细考虑其他的可能(见框1)。应注意与妊娠前恶心呕吐有关的慢性病史(如胆石症和糖尿病性胃轻瘫)。

在罕见的病例里，妊娠剧吐与激素-受体相互作用失调的孟德尔疾病[14]以及线粒体疾病[15]相关。这说明至少有一部分的妊娠剧吐是由于妊娠期个别疾病状态的暴露或恶化引起的。

框1.妊娠期恶心呕吐的鉴别诊断

胃肠道疾病

胃肠炎

胃轻瘫

贲门失弛缓症

胆道疾病

肝炎

肠梗阻

消化性溃疡

胰腺炎

阑尾炎

泌尿生殖系统疾病

肾盂肾炎

尿毒症

卵巢扭转

肾结石

子宫平滑肌瘤变性

代谢性疾病

糖尿病酮症酸中毒

卟啉症

Addison’s病

甲状腺机能亢进

甲状旁腺功能亢进

神经失调

假性脑瘤

前庭病变

偏头痛

中枢神经系统肿瘤

淋巴细胞性垂体炎

其他疾病

药物中毒或过敏反应

心理因素

妊娠相关疾病

妊娠期急性脂肪肝

子痫前期

转载于GoodwinTM.Hyperemesisgravidarum.ObstetGynecolClinNorthAm;35:–17,viii,由Elsevier数据库许可。

问：有哪些特征性查体可以鉴别妊娠期恶心呕吐？

答：一些查体发现可能提示恶心呕吐是由其他疾病导致的。例如，除了干呕之后可能有轻微上腹部不适外，妊娠期恶心呕吐一般不出现腹部疼痛或压痛。妊娠期恶心呕吐也不会出现发热和头痛。神经系统检查异常提示原发性神经系统紊乱是引起恶心呕吐的原因，虽然罕见的情况下也可能由严重的妊娠期恶心呕吐引起(例如，硫铵缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解)。虽然妊娠剧吐可出现甲状腺功能亢进的生化指标，但不会导致甲状腺肿。

问：妊娠早期发现的甲状腺肿与妊娠剧吐有关吗？

答：妊娠早期如果出现甲状腺肿，应怀疑原发性甲状腺疾病。

问：妊娠剧吐和甲状腺疾病有什么关联？

答：无甲状腺疾病既往史，无Graves病证据(如甲状腺肿)，以及有自限性的恶心呕吐，支持妊娠期一过性甲状腺毒症的诊断，不需要常规甲状腺检查[16,17]。然而,在妊娠剧吐患者中进行甲状腺功能检查，可能出现甲状腺机能亢进或妊娠期一过性甲状腺毒症。这通常仅限于妊娠早期，特征为游离T4升高和血清TSH降低。

问：妊娠剧吐引起的甲状腺功能异常需要药物治疗吗？

答：对于妊娠期一过性甲状腺毒症或妊娠剧吐引起的甲状腺功能异常，建议支持治疗，不推荐使用抗甲状腺药物[18]。

病因和危险因素

问：妊娠期恶心呕吐的病因是什么？

答：妊娠期恶心呕吐的病因尚不清楚。有各种假设，包括激素刺激、适应进化的需求、心理倾向等[19,20]。

激素-人绒毛膜促性腺激素

问：妊娠期恶心呕吐和人绒毛膜促性腺激素有关吗？

答：因为人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)峰值浓度出现与妊娠期恶心呕吐的高峰症状存在时间密切的相关性，所以胎盘产生的HCG一直被认为是可能的致吐诱因。HCG的作用也体现在，几乎所有关于甲状腺激素的研究都提示一过性甲状腺毒症与妊娠期恶心呕吐相关。HCG是妊娠期甲状腺的刺激剂[21]，但因为甲状腺机能亢进症本身很少引起呕吐，这一发现又将注意力集中到HCG与妊娠期恶心和呕吐的关系上。在对有妊娠期呕吐与无妊娠期呕吐的孕妇体内非甲状腺激素水平比较的众多研究中，只发现HCG和雌二醇与妊娠期呕吐有关联。一些研究未能显示出妊娠期恶心呕吐与HCG的关系，这可能和各个HCG亚型的不同生物学活性以及女性个体对致吐因子敏感性不同有关。而HCG的刺激程度可以因胎盘状况(如多胎妊娠以及葡萄胎可增加HCG浓度)以及激素-受体间的相互作用而改变。

激素-雌激素

问：雌激素和妊娠期恶心呕吐有什么关联？

答：另一种已知引起妊娠期恶心呕吐的激素是雌激素。当雌二醇水平升高时，妊娠期恶心呕吐更为常见，而雌二醇水平下降时则少见[22,23]。吸烟与较低水平的HCG和雌二醇相关[24]，许多研究表明吸烟者较少有妊娠剧吐。已证实复合避孕药中的雌激素以剂量依赖的方式诱发恶心呕吐[25]。服用雌激素后恶心呕吐的女性比那些不那么敏感的女性更容易出现妊娠期恶心呕吐[26]。

适应进化的需求

问：为什么说妊娠期恶心呕吐是适应进化的需求？

答：据推测，妊娠期间的恶心呕吐也可能是一种进化的适应过程，旨在保护女性和她的胎儿，避免可能有害的食物[27]。这个理论也许解释了孕妇暂时厌恶某些口味和气味的原因。该理论的支持者认为妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。然而，这可能导致对影响生活质量的妊娠剧吐患者的临床处理不足。

心理倾向

问：心理疾病会导致妊娠剧吐吗？

答：妊娠期恶心和呕吐是心理障碍的反映，这一观点可能影响人们更好研究这一疾病[28]。心理疾病是否是妊娠剧吐的诱发因素或并发症，目前仍有争议。某些人格类型或特定的心理疾病是否更容易出现妊娠剧吐，这一问题已在文献中提出了很多年。小型病例对照试验指出,与没有妊娠期恶心呕吐的女性相比，新发和复发性的妊娠剧吐与任何潜在的精神疾病都不相关[29,30]。一项针对用心理学理论解释妊娠期恶心呕的回顾性研究指出：支持妊娠期恶心呕吐是由心理转换障碍或异常的压力反应引起的证据不足，“最多也只能是存疑”[31]。

高危因素

问：妊娠剧吐的高危因素有哪些？

答：胎盘体积增加(如晚期葡萄胎、多胎妊娠)的妇女，妊娠剧吐的风险也增加。其他的高危因素包括晕动病史、偏头痛史、家族史(遗传学)或妊娠剧吐史[26]。

问：下次妊娠时，恶心呕吐会复发吗？

答：一项研究发现，在一次妊娠过程中恶心呕吐严重的女性，约2/3在下次妊娠时有相似的症状，而在一次妊娠过程中恶心呕吐较轻的女性，约1/2在下次妊娠时症状加重[32]。

问：妊娠剧吐有家族倾向吗？

答：有妊娠剧吐史女性的女儿和姐妹更可能有妊娠剧吐，胎儿性别为女性的情况也是如此[33]。

妊娠期恶心呕吐对母体的影响

问：妊娠期恶心呕吐对母体有什么影响？

答：尽管目前妊娠期恶心呕吐导致死亡的报道很罕见，已有报道的严重并发症包括：Wernicke脑病、脾破裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死[34-42]。妊娠期恶心呕吐导致的Wernicke脑病(维生素B1缺乏所致)与孕产妇死亡或永久性神经系统残疾相关[35-37]。除了增加住院率外[43,44]，妊娠剧吐可导致一些女性出现严重的心理疾病，甚至做出终止妊娠的决定。一项对与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统回顾显示，妊娠剧吐妇女的抑郁和焦虑评分明显较高。然而，这一发现受限于不同研究之间较高的异质性[45]。

临床注意事项和建议

问：妊娠剧吐可以和其它恶心呕吐归类在一起吗？

答：许多研究将妊娠剧吐患者与其他程度的恶心呕吐患者归类在一起，因为妊娠剧吐很可能是妊娠期恶心呕吐连续阶段的一部分。

非药物疗法与妊娠期恶心呕吐

问：妊娠期恶心呕吐可以预防吗？怎么预防？

答：治疗妊娠期恶心呕吐要从预防开始。两项研究发现，受孕时已在服用复合维生素的女性较少出现需要药物治疗的呕吐[52,53]。虽然其生物学基础尚不清楚，作者推测由于营养状况的普遍优化，或者维生素B6水平的增加，可能减轻了一些女性呕吐的程度[52,53]。因此，普遍建议孕前一个月服用产前维生素，可能会降低妊娠期恶心呕吐的发生率和严重程度[54]。

问：饮食可以预防和治疗妊娠期恶心呕吐吗？

答：关于饮食改变对预防或治疗妊娠期恶心呕吐的功效，目前发表的证据很少。一般建议少量多餐(每1-2小时少量进食)以免饱腹[55]；其它可能有帮助的饮食调整包括：避免辛辣或高脂肪食物；淘汰铁剂，而以含铁的产前维生素替代叶酸；在晨吐出现之前吃清淡或干燥的食物、高蛋白小吃和饼干[56]。一项小规模研究表明，蛋白质饮食比碳水化合物或脂肪饮食更能缓解妊娠期恶心呕吐[57]。

问：对临床决策有重要影响的因素有哪些？

答：孕妇对她们自身症状严重程度的感受情况以及她们对治疗的渴望，对临床决策有重要影响。

问：减轻妊娠期恶心呕吐初期症状的常见建议还包括哪些？

答：减轻妊娠期恶心呕吐初期症状的常见建议还包括：休息；避免各种可能引发症状的感官刺激，如气味、高温、潮湿、噪音、闪烁的灯光等。

问：生姜也可以治疗妊娠期恶心呕吐？

答：用生姜治疗妊娠期恶心呕吐，已经显示有一定效果，可考虑作为非药物治疗的选择。随机对照和非随机对照试验的系统回顾发现，生姜可以改善恶心；但没有任何试验显示可以减轻呕吐[5,58,59]。

问：使用针压、针刺或电神经刺激(经皮电刺激)内关穴有效吗？

答：使用针压、针刺或电神经刺激(经皮电刺激)P6或称为内关穴(位于腕关节下方三横指，两个肌腱之间的手腕内侧)治疗妊娠期恶心呕吐的研究，结果相互矛盾。大多数研究报道其对治疗有好处，但很多都有严重的方法学缺陷，而两个规模最大、设计最好的研究则显示其与假刺激相比没有好处[60]。两个系统综述发现，P6针压法有一定效果，但P6针刺或神经刺激对治疗妊娠期恶心呕吐没有效果[59]。

药物治疗与妊娠期恶心呕吐

问：为什么推荐早期治疗妊娠期恶心呕吐？

答：有效的药物治疗是合用的，近年关于止吐治疗合适时机的共识有些改变。推荐早期治疗妊娠期恶心呕吐，以防止其进展为妊娠剧吐。在一项随机对照试验(RCT)中，对前次妊娠有严重恶心呕吐史的女性，在妊娠剧吐出现之前即开始止吐治疗，比在症状出现后才开始应用抗敏安和维生素B6(吡哆醇)，恶心呕吐的严重程度有所减轻[61]。

问：药物治疗妊娠期恶心呕吐的途径有几种？

答：当妊娠期恶心呕吐的孕妇无法耐受口服药物时,选择其他用药途径可能更有益。除了口服和静脉途径外，有几种药物还有其他用药途径可选。如一些吩噻嗪药物(异丙嗪和普鲁氯嗪)有直肠栓剂。5-HT3受体拮抗剂有口服剂型(昂丹司琼)和透皮贴剂(格拉司琼)。关于使用持续性皮下微泵(continuoussubcutaneousmicroinfusionpumps)给予胃复安或昂丹司琼治疗妊娠期恶心呕吐的证据有限[62,63]。此外，所选患者中有11%出现了副反应[62]。目前，与传统疗法包括住院治疗相比，使用持续性皮下微泵的止吐疗法似乎并没能节省开支[64]。

问：妊娠期恶心呕吐治疗的干预措施有哪些？

答：虽然尚不能证明哪一种方法更有效，权衡安全性和有效性，关于妊娠期恶心呕吐治疗的干预措施可参照图1所示层次进行。

图1.妊娠期恶心呕吐的治疗方法(如果没有改善，则继续下一个步骤)

一线疗法:非药物治疗

将补充孕期维生素改为只补充叶酸

补充生姜胶囊mg4次/天

P6穴位针压

↓症状持续

药物疗法

维生素B6(吡哆醇)10-25mg口服(采取单独或结合抗敏安?12.5mg口服)，3-4次/天。根据病人症状的严重性调整时间和剂量。

或

维生素B6(吡哆醇)10mg/抗敏安10mg复合制剂,最初在睡前口服,一次2片，可加量至4片/天(早上1片,下午3点左右1片和睡前2片)

或

维生素B6(吡哆醇)20mg/抗敏安20mg复合制剂,最初睡前1片口服，可加量至2片/天(晨起1片、睡前1片)

↓症状持续

添加如下:

(按字母顺序排列)

乘晕宁，25–50mg/4–6小时,根据需要口服(如患者也在服用抗敏安，则不超过mg/天)

或

苯海拉明，25–50mg/4-6小时口服

或

普鲁氯嗪，25mg/12小时直肠给药

或

异丙嗪，12.5-25mg/4-6小时，口服或直肠给药

↓

无脱水症状

↓症状持续

添加如下:

(按字母顺序排列)

胃复安,5–10mg/6-8小时,口服或肌内注射

或

昂丹司琼4mg/8小时口服

或

异丙嗪,12.5-25mg/4-6小时,口服,直肠给药,或肌内注射

或

曲美苄胺,mh/6-8小时,肌内注射

↓

有脱水症状

↓

静脉补液

↓症状持续

添加如下:

(按字母顺序排列)

乘晕宁,50mg(溶于50ml生理盐水,超过20分钟缓慢静滴)每4-6小时一次

或

胃复安,5–10mg/8小时,静脉注射

或

昂丹司琼,8mg/12小时，超过15分缓慢静脉注射

或

异丙嗪,12.5-25mg/4-6小时静脉注射或每6-8小时,肌内注射

↓症状持续

添加如下:

(按字母顺序排列)

氯丙嗪25–50mg/4-6小时静脉注射或肌内注射或10-25mg/4-6小时口服

或

甲基强的松龙16mg/8小时,口服或静脉注射3天

2周内逐渐减量至最低有效剂量

如果有效,将使用时间限制在6周以内

该治疗假定已排除其他导致恶心呕吐的原因。在任何步骤，如果患者出现脱水或减重，则应考虑肠内营养。*一些止吐药物只被美国食品和药物监督管理局批准用于非妊娠的患者，然而，超说明书使用很普遍。产科医生和其他产科保健工作者应该为患者提供咨询并将相应讨论记录下来。同时使用多种止吐药物时应当注意。同时使用某些药物（见正文）可能导致副反应的风险增加。在美国,抗敏安可作为一些非处方安眠药的活性成分;25mg片剂的一半可用于提供12.5mg剂量的抗敏安。?硫胺素,初始静脉点滴mg，其后2-3天每天静脉点滴mg(其后复合维生素静脉点滴)，推荐用于需要静脉补液以及呕吐3周以上的女性，以防止出现一些罕见但严重的母体并发症，如Wernicke脑病。(修正于LevichekZ,AtanackovicG,OepkesD,MaltepeC,EinarsonA,MageeL,etal.Nauseaandvomitingofpregnancy.Evidence-basedtreatmentalgorithm.CanFamPhysician2;48:–8,)

问：应用药物治疗需要注意哪些问题？

答：对于所有药物，每次都应权衡潜在风险、益处、副反应和成本。同时使用多种止吐剂药物时尤当谨慎。同时使用多巴胺拮抗剂(如胃复安)和各种吩噻嗪药物(如异丙嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪)，可能增加锥体束外系效应(如迟发性运动障碍)的风险或罕见的精神抑制性恶性综合征(一种危及生命的反应，包括高烧、精神错乱、肌肉僵硬和自主神经系统不稳定等症状)。5-羟色胺(5-HT3)抑制剂(如昂丹司琼)与吩噻嗪类药物(如氯丙嗪)联合使用，可能导致QT间期延长的心脏风险。

维生素B6(吡哆醇)是否需要与抗敏安联合应用

问：妊娠恶心呕吐的一线治疗药物是什么？

答：单用维生素B6(吡哆醇)或联合应用抗敏安治疗妊娠期恶心呕吐是安全和有效的，应考虑作为一线治疗药物。

问：单用维生素B6(吡哆醇)治疗效果如何？

答：有一些随机对照试验对单用维生素B6(吡哆醇)治疗不同程度的妊娠期恶心呕吐的效果做了评估[65,66]。一项研究将每8小时单用维生素B6(吡哆醇)25mg与应用安慰剂组作对照，发现维生素B6对减少严重呕吐效果明显，但对轻微呕吐作用不大[65]。一项大样本的研究(N=)显示，每8小时应用维生素B6(吡哆醇)10mg的试验组，比安慰剂组恶心呕吐症状都有减轻[66]。然而另一项对随机对照试验的系统回顾发现,，由于缺乏高质量的证据，维生素B6(吡哆醇)对缓解恶心呕吐症状的作用很难确定[5]。相反，近期一项对随机对照试验和非随机对照试验的系统回顾发现，维生素B6(吡哆醇)有助于改善轻微恶心呕吐的症状[59]。

问：维生素B6(吡哆醇)与抗敏安复合制剂治疗效果怎么样？

答：当维生素B6(吡哆醇)(10mg)与抗敏安(10mg)的复合制剂在美国应用时(从年到3年)，大约25%-30%的孕妇用了此种剂型。对这段时间的住院情况分析表明，维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合应用治疗妊娠期恶心呕吐的即时可得性，与妊娠剧吐的住院率减低有关[44]。

问：维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合应用会增加出生缺陷风险吗？

答：尽管一些初步研究发现维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合应用与出生缺陷相关，但大规模流行病学研究表明没有可测量出的致畸作用[67]。

问：为什么停止了维生素B6(吡哆醇)与抗敏安复合制剂的生产？

答：尽管美国食品和药品监督管理局(FDA)一直都批准维生素B6(吡哆醇)与抗敏安复合制剂的应用，但全球制造商还是因责任成本停止了生产。

问：该复合制剂退出市场后出现了什么情况？

答：自从该复合制剂在3年从美国市场退出之后，应用止吐药物治疗妊娠期恶心呕吐大幅减少，妊娠期恶心呕吐的住院率明显增加[68]。

问：美国FDA批准维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合制剂应用于哪种妊娠期恶心呕吐？

答：首先是在年，然后其缓释剂型在年，美国FDA批准维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合制剂应用于治疗对饮食和生活习惯调整无效的妊娠期恶心呕吐[69]。

问：联合应用维生素B6(吡哆醇)与抗敏安治疗会增加母体不良反应吗？

答：一项多中心随机对照试验发现，与安慰剂组相比，联合应用维生素B6(吡哆醇)与抗敏安，妊娠期恶心呕吐症状有明显改善[70]。该随机对照试验的二次分析发现，维生素B6(吡哆醇)与抗敏安联合应用，妊娠期恶心呕吐患者耐受性好，且并未增加母体不良反应[71]。中枢神经系统副反应(嗜睡、疲劳、困倦、或三者都有)发生在28%应用此复合制剂的孕妇。

问：维生素B6(吡哆醇)联合抗敏安治疗会增加胎儿的风险吗？

答：许多流行病学研究已经证明了维生素B6(吡哆醇)联合抗敏安对胎儿的安全性[72]。

多巴胺拮抗剂

问：多巴胺拮抗剂可以治疗妊娠期恶心呕吐吗？

答：医学文献中已经描述了几种多巴胺拮抗剂在治疗妊娠期恶心呕吐方面的应用，如胃复安、各种吩噻嗪药物(异丙嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪)。

问：有几种用药途径？

答：这些药物可以口服、直肠、肌内或静脉给药。

问：多巴胺拮抗剂治疗妊娠恶心呕吐有效吗？

答：已经在大量的病人中证实了应用多巴胺拮抗剂可以缓解恶心呕吐[73]。

问：静脉注射异丙嗪和胃复安治疗妊娠剧吐的优缺点？

答：一项双盲的随机对照试验表明，使用静脉注射异丙嗪或胃复安治疗妊娠剧吐时，二者24小时内减轻恶心呕吐症状的疗效类似，使用胃复安组发生嗜睡、头晕、肌张力障碍者较少[74]。

问：多巴胺拮抗剂的副反应有哪些？

答：多巴胺拮抗剂的副反应包括口干、嗜睡、肌张力障碍和镇静。

问：多巴胺拮抗剂是否会导致胎儿畸形？

答：尽管在一项研究中认为吩噻嗪类药物是胎儿畸形的一个可能原因[75]，但总体研究认为是安全的[73]。怀孕期间使用胃复安并没有显示增加胎儿畸形的风险。

抗组胺药

问：抗组胺药治疗妊娠恶心呕吐有效吗？

答：已证明抗组胺药(乘晕宁、苯海拉明等)可有效控制妊娠期恶心呕吐的症状，并已经常应用。一项荟萃分析证实了这些药物在减轻妊娠期恶心呕吐中的作用[73]。

问：抗组胺药会致胎儿出生缺陷吗？

答：大多数研究显示，使用抗组胺药与出生缺陷无关[76]。

问：抗组胺药的副反应有哪些？

答：常见的副反应包括镇静、口干、头晕、便秘。

5-羟色胺3受体拮抗剂

问：5-羟色胺3受体拮抗剂治疗妊娠期恶心呕吐的有效性和安全性如何？

答：关于5-羟色胺3（5-hydroxytryptaminetype3，5-HT3）抑制剂(如昂丹司琼)治疗妊娠期恶心呕吐的安全性或有效性证据有限；然而其临床使用似乎在增加[77]。一项双盲的随机对照试验表明，静脉注射昂丹司琼或胃复安治疗妊娠剧吐时，二者减轻恶心呕吐症状的疗效类似，使用昂丹司琼组24小时发生嗜睡、口腔干燥、持续性酮尿者较少[78]。在另一项随机试验中，口服昂丹司琼比胃复安能更好控制严重呕吐症状，但与胃复安在治疗恶心方面疗效类似[79]。在一项小型的针对36位孕妇的双盲随机对照试验中发现，昂丹司琼在控制恶心呕吐症状方面，比联合应用维生素B6(吡哆醇)和抗敏安更为有效[80]。昂丹司琼的常见不良反应包括头痛、嗜睡、疲劳和便秘。昂丹司琼能延长QT间期，尤其是有潜在心脏疾病、低钾血症、低镁血症的患者[63,81]。

问：为什么FDA撤回32mg单次静脉注射的昂丹司琼剂型？

答：年12月，因QT间期延长进而引起尖端扭转性室性心动过速（一种致命性心律失常）的风险，FDA宣布撤回32mg单次静脉注射的昂丹司琼剂型。

问：FDA建议昂丹司琼的静脉注射剂量是多少？

答：FDA建议昂丹司琼的静脉注射剂量不超过16mg。

问：哪些患者使用昂丹司琼时需要监测电解质和心电图？

答：对有心率失常高危因素的患者，在使用昂丹司琼时建议监测电解质和心电图。这类患者包括QT间期延长家族史或个人病史、心力衰竭、低钾血症、低镁血症或同时使用可导致QT间期延长的其他药物(详见框2)[82]。

框2.使用昂丹司琼治疗时的禁忌药物

对使用昂丹司琼的患者应避免使用，包括但不限于以下药物：

抗组胺药(羟嗪)

止痛剂和镇静剂(美沙酮、羟考酮和水合氯醛)

利尿剂

抗胆碱能类药物

抗心律失常药物(胺碘酮、心得怡、奎尼丁、普鲁卡因胺和氟卡尼)

抗精神病药物(甲硫哒嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平)

三环和四环类抗抑郁药(阿米替林、丙咪嗪和氯丙咪嗪)

大环内酯类抗生素(红霉素和阿奇霉素)

曲唑酮

氟西汀

抗疟药(氯喹、甲氟喹和奎宁)

甲硝唑

人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂

问：使用昂丹司琼是否会致胎儿畸形？

答：使用昂丹司琼对胎儿是否安全的证据不足，需要进一步研究。有报道早孕期使用昂丹司琼与胎儿发生腭裂可能相关，但数据样本量较小，且存在回顾报道偏倚[83]。关于昂丹司琼与出生缺陷相关性的研究结论各不一致，一些研究显示其可增加出生缺陷的发生率，而另一些研究则显示并没有影响[81,84,85]。最近的一项关于昂丹司琼早孕期应用的系统回顾发现8项能够纳入参考的研究[86]。尽管其中2项研究表明，应用昂丹司琼可小幅增加心脏缺陷的风险(OR,2.0；95%CI：1.3-3.1和OR,1.62;95%CI:1.04-2.14)，但总体畸形率并没有增加。因此，尽管一些研究表明妊娠早期应用昂丹司琼可增加出生缺陷的风险，但其他的研究却发现没有该风险，绝对风险是低的。

问：妊娠早期可以无所顾忌应用昂丹司琼吗？

答：不是的。对妊娠期女性应依据现有研究数据提供咨询，在妊娠10周前的使用应按照具体情况权衡利弊。

类固醇

问：糖皮质激素可用于治疗妊娠剧吐吗？

答：一些病例表明，糖皮质激素对治疗妊娠剧吐是有效的。一项随机试验将应用甲基强的松龙(16mg，3次/天，3天，其后2周缓慢减量)与口服异丙嗪(25mg，3次/天)比较，二者在改善住院孕妇症状方面疗效类似；然而，应用甲基强的松龙的患者出院后两周内再次住院的次数明显减少[87]。相反，其后一项关于住院孕妇应用甲基强的松龙(起始静脉注射，其后减量口服)的随机对照试验却发现并没有减少再住院[88]。最近的一项系统回顾，将糖皮质激素治疗妊娠期恶心呕吐的随机对照试验进行了分析，发现其可降低再住院率，但住院天数没有区别[89]。

问：妊娠早期应用糖皮质激素是否会增加致畸率？

答：有三项研究已经证实了唇腭裂与妊娠孕期应用甲基强的松龙相关[90-92]。其致畸作用很弱，可能每0名接受治疗的孕妇中不超过1或2例[93]。然而，鉴于这种可能的相关性，在妊娠10周前应谨慎使用糖皮质激素治疗妊娠剧吐，且避免作为一线治疗方案。

问：糖皮质激素治疗方案？

答：最常见的糖皮质激素用药方案是：甲基强的松龙48mg/天×3天，口服或静脉注射[87]。如果3天内治疗无效，则应停止治疗；如果治疗有效，可在2周间缓慢减量；对于反复呕吐者，可停止减量，维持使用有效剂量不超过6周。

问：糖皮质激素治疗妊娠剧吐的最长时限是多久？

答：为防止孕妇出现严重不良反应，糖皮质激素治疗妊娠剧吐的时间不应超过6周。

问：是否可以随意应用糖皮质激素治疗妊娠剧吐？

答：甲基强的松龙对治疗严重的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐可能是有效的;但考虑到甲基强的松龙的副反应，应作为最后的治疗手段。

实验室或影像学检查与妊娠剧吐诊断

问：妊娠剧吐有必要做超声检查吗？

答：超声检查可能有助于评估严重妊娠期恶心呕吐的情况。它能识别一些诱发因素，如多胎妊娠或葡萄胎。

问：妊娠期恶心呕吐必须做实验室检查吗？

答：大多数妊娠期恶心呕吐的患者不需要实验室检查，但是对于症状严重或持久者，实验室检查有助于鉴别诊断和评估病情的严重性。

问：妊娠剧吐患者比较常见的异常实验室检查结果有哪些？

答：妊娠剧吐常见的实验室检查异常包括：肝酶升高(通常＜U/L)、血清胆红素升高(＜4mg/dL)、血清淀粉酶或脂肪酶水平升高(可达正常水平的5倍)。

问：原发性肝炎与妊娠剧吐引起的肝功能异常有差别吗？

答：原发性肝炎引起的妊娠期间恶心呕吐，也可导致肝酶水平升高，数值可高至成千上万；胆红素浓度通常也大大增加。

问：急性胰腺炎者血淀粉酶会比妊娠剧吐者高很多吗？

答：急性胰腺炎可能导致呕吐和淀粉酶浓度升高，但血淀粉酶浓度通常为妊娠期恶心呕吐者的5-10倍。

问：只有妊娠剧吐才会出现低氯性代谢性碱中毒吗？

答：任何原因导致的剧烈呕吐均可能出现低氯性代谢性碱中毒。

问：妊娠剧吐与孕妇血HCG关联性有临床实用价值吗？

答：研究表明HCG水平升高与妊娠剧吐存在相关性，但事实是，妊娠期间的HCG水平并未标准化(如报告的值为中位数的倍数)，以致结果无法比较[94]。

问：妊娠剧吐者尿液分析有什么变化？

答：尿液分析可能显示尿比重升高、酮尿或两者兼而有之。然而，对妊娠剧吐诊断的生物标志物进行系统回顾和荟萃分析发现，酮尿与妊娠剧吐的严重性之间没有联系[94]。

问：对治疗无效的持续妊娠剧吐患者应该怎么办？

答：对标准疗法无反应的持续妊娠剧吐患者应考虑胃溃疡的可能，并进行幽门螺杆菌的检测。妊娠期应用抗生素和H2-受体拮抗剂是安全的[95,96]，且有病例报道是有益的[97]。

问：妊娠剧吐必须和甲状腺功能亢进鉴别吗？

答：甲状腺功能亢进本身很少引起严重的呕吐，对于没有甲状腺肿的患者，除非出现甲状腺功能亢进的临床体征或症状，一般不需要做甲状腺功能检查来鉴别诊断[16,17]。按照不同的妊娠期甲状腺功能亢进的定义标准，有5%-66%的妊娠剧吐患者TSH水平降低、FT4水平升高[16,98]。

问：妊娠剧吐引起的甲状功能异常需要药物治疗吗？

答：对于无妊娠期甲状腺功能亢进病史，且无甲状腺肿的患者，妊娠剧吐引起的甲状腺功能异常在妊娠20周内就会消退，无需抗甲状腺药物治疗。

肠内或肠外营养

问：妊娠剧吐患者静脉补液的指征是什么？

答：对于长时间不能耐受口服补液或者出现临床脱水征象的患者，应静脉补液。考虑纠正酮症和维生素缺乏。

问：妊娠剧吐患者应用硫胺素(维生素B1)的目的是什么？

答：对长期呕吐患者的治疗，应包含葡萄糖和维生素的补充，输注葡萄糖前应先给予硫胺素(维生素B1)，以防止Wernicke脑病[99]。

问：妊娠剧吐患者应用肠内营养的指征？

答：对补液治疗无效，无法保持体重的妊娠剧吐患者，肠内管饲喂养(鼻胃管或鼻十二指肠置管)应作为一线治疗手段。

问：有试验对妊娠剧吐患者肠内肠外营养治疗进行比较吗？

答：目前还没有随机对照试验对妊娠期恶心呕吐止吐治疗后体重持续下降孕妇的肠内或肠外营养的治疗效果比较。

问：肠内营养治疗妊娠剧吐是否有效？

答：几个病例报告和小型研究[,]表明,肠内管饲喂养在妊娠期间的耐受性很好。在对名妊娠剧吐的女性进行营养治疗的回顾性研究发现，肠内管饲喂养与足够的母体体重增加和良好的妊娠结局相关[]。

问：什么原因导致肠内营养治疗似乎无效这一试验研究的局限性？

答：一项随机对照试验将对妊娠剧吐的治疗分组为肠内管饲喂养7天+标准疗法组，和单纯标准疗法组(静脉补液+止呕吐药物+维生素补充剂)，两组在婴儿出生体重或产妇体重增加方面没有显著差异[]。但此发现具有局限性，因为有一半早期肠内管饲喂养组的女性要么拒绝置管，要么置管失败，或不到7天时间就停止干预。

问：全肠外营养对母婴安全吗？

答：因为其与脓毒症和血栓栓塞相关，全肠外营养是有可能危及生命的一项干预措施。在妊娠剧吐女性中使用全肠外营养，亦有新生儿不良结局的相关报道[]。

问：不能维持体重的妊娠剧吐患者应首选肠内还是肠外营养？

答：由于全肠外营养有上述危及生命并发症的风险[41,42,]，应首选肠内营养为不能维持体重的妊娠剧吐孕妇提供营养支持治疗。

问：妊娠剧吐患者应用全肠外营养治疗的适应证？

答：尽管存在潜在的并发症,有对不能耐受肠内管饲喂养的妊娠剧吐女性使用全肠外营养治疗的报道[41,]。

问：使用外周置入中心静脉导管的指征？

答：使用外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheters,PICCs)可以避免中心静脉的一部分并发症[]，但仍有严重并发症的风险[,-]，应只在无法进行肠内喂养的情况下才使用。

问：使用外周置入中心静脉导管并发症率有多高？都有哪些并发症？

答：一项对52例接受PICCs孕妇的回顾性研究发现，并发症发生率达50%，包括明确或可能的导管感染、蜂窝织炎、管路故障、因疼痛导致中止PICCs以及浅表血栓性静脉炎[]。一项对33名妊娠剧吐患者的回顾性研究发现，使用PICCs导致母体并发症的发生率很高(66.4%)，包括感染、血栓栓塞、菌血症和败血症[]。同样地，另一项对66名接受PICCs治疗(输注静脉补液、营养以及抗生素等)的妊娠剧吐女性进行的回顾性研究发现，PICCs并发症的发生率达55.9%[]。PICCs总体并发症发生率为18.5/0PICC天。

问：最常见的主要并发症是什么？

答：菌血症是最常见的主要并发症，占主要并发症的20.2%。

问：PICCs可常规用于妊娠剧吐患者吗？

答：因PICCs有显著的并发症，不应常规用于妊娠剧吐女性。PICCs应作为妊娠剧吐女性治疗的最后手段，以防止发生严重的母体并发症。

住院治疗

问：妊娠剧吐患者住院的指征？

答：当孕妇呕吐至不能耐受补液以及门诊治疗无效时，建议住院治疗脱水和电解质紊乱。

问：门诊治疗与住院治疗对缓解病情差异明显吗？

答：一项98名孕妇的随机对照试验将孕妇分为两组，一组门诊补液治疗(日间护理)，一组收入院治疗。该试验发现门诊治疗可减少过夜住院人数[]。而随后对53名孕妇进行的随机对照试验表明，门诊补液与住院治疗的孕妇相比，7天以上的症状没有明显差异[]。

问：住院患者完成鉴别诊断后需要一直住院治疗吗？

答：住院患者在完成了对其他导致恶心呕吐原因排查后，通常可在家中完成静脉补液、营养支持以及止吐治疗。然而，对于生命体征或精神状态改变、体重持续降低、治疗无效的患者，应保留住院观察和进一步评估的选择。

行为干预

问：传统行为干预在治疗中是否有作用?

答：几乎没有证据显示传统行为干预对妊娠剧吐具有治疗效果。

问：催眠疗法有效吗？作用机理？

答：有对妊娠剧吐妇女进行有效医疗催眠疗法的案例[,]。催眠能够诱导深度放松，降低交感神经系统兴奋性，对患者暗示症状消除，从而达到改善妊娠剧吐的效果[]。

问：应用维生素B6联合正念认知疗法(MindfulnessBasedCognitiveTherapy)的治疗效果如何？

答：最近一项包括86名中度恶心呕吐孕妇的随机对照试验显示，应用维生素B6(吡哆醇)联合正念认知疗法治疗组对恶心呕吐症状的改善明显高于单独应用维生素B6(吡哆醇)治疗组[]。

问：正念认知疗法需要多少时间？

答：正念认知疗法是行为干预的一种，为期3周，共8次。

问：正念认知疗法是怎么起作用的？

答：目前尚不清楚症状改善是正念认知治疗的单独作用，还是维生素B6(吡哆醇)+正念认知治疗过程中增加了医患接触的作用。

总结建议

A级(下面的建议是基于良好和一致的科学证据)：

单独使用维生素B6(吡哆醇)或结合多西拉敏(抗敏安)治疗妊娠期恶心呕吐是安全有效的，应考虑作为一线药物治疗。

妊娠前1个月服用复合维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发病率和严重程度。

妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)或/及妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能异常，适宜支持治疗，不建议使用抗甲状腺药物。

B级(下面的建议是基于有限或不一致的科学证据)：

生姜治疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择。

甲基强的松龙可能对难治性的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基强的松龙的副反应，应作为最后的治疗选择。

C级(下面的建议主要是基于共识和专家意见)：

妊娠期恶心呕吐的早期干预可能有助于防止病情进展至妊娠剧吐。

长期无法耐受口服液体或出现脱水症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维生素缺乏症。

长期恶心呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，维生素B1(硫胺素)应先于葡萄糖给药，以预防Wernicke脑病。

肠内管饲喂养(鼻饲或鼻肠管饲)可为药物治疗不敏感和体重下降的妊娠剧吐孕妇提供营养支持，可作为一线治疗。

外周置入中心静脉导管有可能导致严重并发症，不建议作为妊娠剧吐药物输注的常规途径。只在孕妇出现明显并发症时才给予考虑。

参考文献

94

NiemeijerMN,GrootenIJ,VosN,BaisJM,vanderPostJA,MolBW,etal.Diagnosticmarkersforhyperemesisgravidarum:asystematicreviewandmetaanalysis.AmJObstetGynecol;:.e1–15.(Meta-analysis)

95

KallenBA.Useofomeprazoleduringpregnancy—nohazarddemonstratedininfantsexposedduringpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol1;96:63–8.(LevelII-2)

96

RuigomezA,GarciaRodriguezLA,CattaruzziC,TronconMG,AgostinisL,WallanderMA,etal.Useofcimetidine,omeprazole,andranitidineinpregnantwomenandpregnancyout







































在北京治白癜风最好的医院
北京治白癜风价格