亚急性甲状腺炎治疗及误诊分析颈前疼痛

亚急性甲状腺炎ABEAUTIFULSPRING

近期门诊有好几位患者因颈前疼痛就诊，询问病史多有在小诊所按咽喉炎治疗的经历，但病情无明显缓解，且出现心悸、多汗及易饥饿、体重下降等症状。我一看，又是亚急性甲状腺炎的误诊病例！那么，到底什么是亚急性甲状腺炎呢？

亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多见于中年妇女，该病一般认为和病毒感染有关，发病前常有上呼吸道感染史，并有季节趋向，夏季是其发病的高峰。典型者整个病期可分为四期：第一期（早期）为高甲状腺激素血症期；第二期为甲功正常期（过程短暂）；第三期（中期）为甲状腺机能减退症期；第四期（恢复期）为甲功正常期。（一）早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。而慢性咽喉炎急性发作时是颈部正中咽喉部位疼痛，局部压痛不明显。亚急性甲状腺炎病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，故常伴有甲状腺机能亢进的表现。（二）中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至正常水平以下，临床上也可转变为甲减表现。（三）恢复期症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。

在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎，病情缓解后仍可能复发。

实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。球蛋白水平升高，尤其是α2-球蛋白升高较明显。血T3、T4增高，而血TSH降低，T3/T。测甲状腺摄碘率可降至5％～10％以下，称为激素摄碘分离现象。核素甲状腺扫描时甲状腺不显影或显影很淡（下图示：左图正常、中图甲亢、右图亚急性甲状腺炎），这些特征对诊断本病有重要意义，并可与甲亢鉴别。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声波检查压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

治疗：亚急性甲状腺炎有自限倾向，但大部分病人因症状明显需要治疗。肾上腺糖类皮质激素对本病有显著效果，用药1～2天内发热和甲状腺疼痛往往迅速减轻,一周后甲状腺常显著缩小、变软。开始时可给强的松每日总量30mg～40mg（每日3、4次，每次10mg），如果疼痛不缓解，可增加到每日60～mg。当患者疼痛消失、甲状腺缩小时，维持原剂量7～14天才开始减量（约为第3～4周），方法为将每日总量每周递减5～10mg，逐步减至每天用量5mg维持治疗，减药过程中疼痛加重时，可将剂量恢复到前一个剂量，维持7～14天后继续减药，全程2～4月。停药后如有复发，可用强的松再次治疗，甲状腺功能正常尤其伴有甲减者可加用甲状腺剂制剂，每天可用左甲状腺素片（优甲乐）50ug左右。此外，初期发热及疼痛症状明显时可短期（5～7天）应用抗菌素和镇痛退热类药物。起病初期即使有甲亢症状也不宜使用抗甲状腺药物，仅给予对症治疗（如心得安控制心率）即可。

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