名家香山论道,聚焦甲亢诊疗下

引言

年2月6日由北京医学会核医学分会、CSCO核医学专家委员会联合举办，原子高科股份有限公司承办的“香山论道-甲亢治疗论坛”盛大开启！总计人观看了会议直播，收到线上提问40余条。

蝴蝶书院继续带来“香山论道-甲亢治疗论坛”的系列会议报道~

核医学时段

01

谭建教授

《Graves甲亢治疗再思考》

主要内容：

提出问题：核医学使用的名称；甲亢治疗之后甲减再思考；甲亢伴巨大甲状腺肿如何处理；围绕这3个问题展开介绍。

（1）核医学使用的名称：对于核医学来说，是继续沿用I治疗Graves甲亢还是应该改为I治疗甲亢，或者是I治疗Graves病。这个名称的话还是应该统一下，最好同内分泌的专家达成共识。

（2）甲亢治疗之后甲减再思考：ATA指南指出甲减是I治疗的目的，年大连会议认为治疗后甲减是转归之一，如果追求治疗甲功正常，这样的一个理想剂量是没办法实现。我们应该提倡个体化治疗原则，对于有较严重并发症和ATD禁忌者治疗目标为甲减是正确的，但是不能患者治疗目标都定为甲减，尤其是对于抗甲状腺药物治疗不好，停药之后复发的患者，应该要酌情考虑。I消除肿大的甲状腺体积非常明显，当甲状腺体积缩小之后，抗甲状腺药物能够发挥更好的疗效，这是学科进行联合治疗的契机。三种方法治疗甲亢各有利弊，对于放射碘治疗甲亢，它尤其是适用于抗甲状腺药物过敏、ATD疗效比较差、手术风险高、老年的患者合并有心血管疾病、损伤、白细胞减少、周期性麻痹、甲亢心脏病等疾病的治疗。

（3）甲亢伴巨大甲状腺肿如何处理：核医学碘治疗巨大甲状腺肿目前还没有公认的标准，目前现行方法每克甲状腺组织的剂量是在80~uCi/克，但单次治疗效果的缓解率很低，提高剂量的幅度和甲状腺缩小的程度不完全是一个线性的关系。个人认为当给予剂量较大时可能出现击晕效应，此外也要考虑射线对身体的损伤，权衡利弊，合理用药。应对方法是像巨大甲状腺肿的这样的碘病人，最好可以由外科做手术治疗，这样是效果是最好的。如果一定要用放射碘治疗的话，建议分次治疗，不要追求一次治疗到位，每个甲状腺组织给你的剂不要太大，不超过uCi/克更好一点。

02

李林教授

《I治疗Graves甲亢临床问题导向》

主要内容：

提出问题：I在Graves甲亢治疗学中的地位、适应症、治标/治本；精准诊断甲亢性甲状腺毒症、非甲亢性甲状腺毒症、桥本病甲亢期、Graves甲亢合并桥本病、不典型甲亢的识别；RAIU与I治疗、围I治疗期管理；诊断-治疗-随访，MDT，核医学医师胜任力导向培养；患者意愿问题的判断，辐射问题，甲减问题等。

（1）甲亢患者治疗选择：药物、手术还是I？各有利弊。临床证据表明Graves病全因死亡率增加23%，无论何种治疗方法，早期快速纠正甲亢状态，才能降低死亡率。对于ATD治疗无法缓解的患者如存在反弹，病情严重等情况应尽早给与放射碘治疗。ATD是甲亢治疗最常用的治疗方法，美国在过去10年中治疗方法已从RAI向ATD转化，ATD已取代RAI成为GD最常用的初始治疗方法。一旦甲亢诊断成立，治疗方法的选择应根据获益、预期恢复速度、弊端、副作用、花费等多方位考虑。

（2）指南推荐：I是成人GD的一线治疗方法。GD治疗的转归，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量，GD的自然转归或治疗转归均可以导致甲减的发生。疗效评估标准包括完全缓解、部分缓解和无效

（3）吸碘率：吸碘率的高低并不是决定是否I治疗的因素，建议各个地区、甚至各实验室建立自己RAIU正常值。

（4）对因治疗和对症治疗：对症和对因治疗，实际上是药物治疗疾病的两个方面，它的终极的目标就是使病人的症状体征消失，或者是实验室的指标恢复并维持正常，所以对于Graves甲亢讨论对症或者对因治疗从临床这个思维和角度来看没有太多意义，不管是对因治疗还是对症治疗，只要疾病能够达到完全缓解，就是我们的目标。

总结：I治疗方法和抗甲状腺药物、外科手术，都是治疗Graves甲亢的一线治疗方法，首选治疗方法要根据不同的情况，个体化的决定。I治疗目标，是使患者达到一个非甲亢的状态，如果患者适合I治疗，应该追求一次成功率。目前不存在既可以纠正甲亢、又可避免甲减发生的理想剂量。作为核医学医生，一定要立足本专业，考虑临床问题，根据我们临床的需求，调整我们本专业的策略，以MDT的视野和维度思考问题。另外，国内应该组织多中心前瞻性的临床研究，这样得出令人信服的、较高质量的证据，才能统一认识。

03

高再荣教授

《重症甲亢的I治疗》

主要内容：

（1）中国甲亢的患病率2%相对较高，重症甲亢的定义是甲亢本身的症状和体征比较重，甲亢本身的并发症比较重，比如说要加上心脏病、肝肾功能的严重受损、β细胞减少或者是血小板减少、突眼、肌无力等。另外就是伴发症比较重，有比较严重的高血压、糖尿病或者是其他的一些恶性肿瘤，心脑血管疾病等综合疾病

（2）重症甲亢核医学治疗：I治疗适应症，I治疗从过度担心走向成熟，积累了不少医学证据。并不是说所有的重度甲腺肿病人都适合做I治疗，比如是甲腺肿大，伴有气管明显压迫的不适合。

（3）预防甲状腺危象：I治疗前后辅以ATD治疗；糖皮质激素、β受体抑制剂的使用；对于不能使用ATD可应用碘化钾，可缩短甲亢病程，预防甲亢危象的发生。

（4）活动性突眼：对不伴有GO的GD患者，糖皮质激素不能预防GO的发生，不推荐I治疗时进行糖皮质激素预防治疗；轻度活动性GO进行糖皮质激素+I治疗，定期监测甲功，及时纠正甲减，预防突眼或防止突眼加重；中重度活动性GO原则上不推荐I治疗，如果存在ATD、手术禁忌，可选择糖皮质激素+I治疗、放疗、眶周注射等治疗。

（5）肝功能受损：甲亢伴有肝功能受损的机制，既有激素本身的因素，也有甲亢代谢的原因，也有一些合并的其他的一些心衰和免疫自身免疫的机制。肝功能受损是优先选择I治疗的条件之一。伴有严重肝功能受损时需谨慎，应该保肝治疗，待病情稳定后再进行I治疗。在有ATD、手术治疗禁忌，经保肝治疗后肝功能仍不能改善时应采用I联合人工肝支持系统或复方碘溶液作为有效治疗方法，I常规治疗不会引起肝功能损害。

（6）甲亢心：去除诱发因素，心衰处理，监测体重，调整生活方式，心衰药物治疗；能服用ATD者先用ATD控制甲功，服用I后48h可继续ATD治疗。如ATD禁忌可β受体阻滞剂，对严重的甲亢性心脏病应该今早采取I一次性，以甲减为治疗目的，避免反复对心脏造成损害。

总结：重症甲亢I治疗大有用武之地，并且是衡量、锻炼核医学的重要内容，不能盲目拒绝。它还是多学科联合治疗的范畴，保障有力的MDT是医疗安全的前提。

外科时段

01

邬一军教授

《中外Graves甲亢外科治疗理念的同异》

主要内容：

围绕甲亢治疗方式的选择、手术适应症、手术方式、手术医生及多学科合作展开介绍。

（1）治疗方式的选择：甲亢三种治疗方式历史悠久，手术是最早采用的治疗方法。

表1：三种治疗方式的治疗倾向

欧洲和美国趋势相仿，ATD比例增加，I比例下降，但欧洲ATD明显高于美国，美国I明显高于欧洲，欧洲与日本ATD和I比例总体接近，我国ATD和I比例介于欧洲和美国之间，但发展趋势与欧美有差异，各国手术比例均很低，且较一致，相比而言欧洲手术比较高。

表2中国三种治疗方法的预后

治疗效价比ATD：手术：I=1:2.5:1.6,复发后为1:1.6:1.4。治疗副反应生活质量调查得分无差别。

（2）手术适应症：甲亢长期药物治疗效果不好、伴有压迫症状或中度以上的原发甲亢、伴有胸骨后甲状腺肿、合并甲状腺恶行肿瘤者、重度的眼病和不宜行I治疗者等，中国和美国指南推荐基本上是大同小异。

（3）手术方式：Enderlen-Holtz法、Hartley-Dunhill法、双侧甲状腺全切除术、双侧甲状腺叶切除术。手术方式的变化趋势：欧洲年，甲状腺次全切比例占了78%，甲状腺尽全切除的比例在22%，ETA年的推进来看，是倾向选择全切；美国甲状腺次全切除，年的时候，在倡导双侧的全切和尽全切，年，ATA指南上面明确推荐双侧全切/近全切除，说明随着甲状腺外科专科医生的出现及技术的提高，越来越多的GD手术采用甲状腺近/全切方式。日本JPN表明-年GD手术残余甲状腺组织越来越少。国内GD手术报道版的中国指南推荐两种，一种是单侧的全切术，加上对侧的次全切除术,第二种方法是双侧的甲状腺的近全切术，到年，首先推出来的就是一个甲状腺近全切除术。

（4）手术医生及多学科合作：要求手术医生经验丰富，缺少有经验的外科医师是版指南中外科手术禁忌症之一。多学科合作要求术前超声、影像核医学、检验等检查，内分泌、核医学、外科评估治疗方案、治疗过程中的变更和对GD伴随结节的分析评估；术中甲状腺大小、血供、伴随结节性质、手术切除情况和甲状腺残留多少等；术后甲状腺功能评估、并发症随访、补钙、维生素D3补充和如果甲亢复发治疗方案等。

总结：手术已经不是轻症甲亢治疗的一个主要的治疗方式；比较各国的手术比例都比较低，相对来说都比较一致，欧洲的手术比例会稍高一点；我们国家的手术适应症越来越细，目前与ATA相同，但有侧重点，各国手术方式的发展，时间节点虽然有差别，但是历程是相仿；各国都注重多学科合作和医生手术资源。

02

卢秀波教授

《甲亢的外科治疗》

主要内容：

（1）甲状腺功能亢进最常见的病因：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤，临床上最常见的是原发性甲亢（Graves病）。

（2）甲亢的术前基本检查：甲状腺功能的测定、B超、摄碘率和甲状腺I扫描。

（3）治疗目标：目前还不存在专门针对甲亢潜在自身免疫状态的治疗方法，当前治疗的主要目标是纠正甲状腺功能异常。

（4）治疗手段：ATD、RAI、外科手术，这三种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。

（5）外科手术治疗的利弊：

利，迅速确切控制甲状腺毒症、避免辐射暴露、避免ATD治疗的潜在不良反应；

弊，甲状腺破坏性治疗，需要终生应用甲状腺激素替代治疗、手术本身可能存在潜在的风险。

甲亢外科手术适应症：ATD禁忌、I禁忌、甲状腺肿大，有压迫症状、合并甲状腺恶性肿瘤、GO、TRAb阳性。

（6）手术前准备：术前服用ATD，GD建议服用碘剂，TMNG/TA不服用碘剂，心动过速服用Β受体阻滞剂，无法服用碘剂可采用“甲状腺功能衰竭-补偿”法。此外，卢戈氏液+地塞米松+普萘洛尔三联方案可用于术前快速准备。

（7）手术方式的选择：甲状腺次全切/大部分切除，初衷是想让患者术后甲状腺功能刚好正常，减少术后甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤。甲状腺全切/近全切，理论上残留的甲状腺腺体应当功能正常，但是实际上很难估计患者需要残留多少组织。推荐术式：全切/近全切，非次全切，这可以保证甲亢治疗后不复发，不用担心残留组织病变，有利于替代药物左甲状腺素药物剂量的调整。选择近全切时建议保留1g甲状腺组织为降低损伤喉返神经、降低甲状旁腺功能降低的风险。

TA外科手术式选择：根据腺瘤的部位施行同侧腺叶切除术或峡部切除术。

（8）术前准备方案：传统方法为硫氧嘧啶+碘剂，普萘洛尔降低心率，版指南推荐连用β受体阻滞剂，SSKI、地塞米松及消胆胺进行紧急甲状腺手术术前准备。

大会神秘嘉宾点评

陈丹云教授：用12年的时间来追求一个甲功正常化研究，这是最代表中国的原创性研究，并倡导以后多进行多中心、高质量的研究。

董孟杰教授：介绍ATD不良反应-粒细胞缺乏的治疗，围绕粒细胞缺乏发生的时间和发生率、主要症状、粒细胞集落刺激因子的使用以及停用ATD还是恢复的关键。

杨爱民教授：倡导医师要源于临床，面向患者，尊重同行，包容不同观点，把经典做到最好，并基于MDT循证追求极致，这是医生同道们的共同理想。

至此，本届“香山论道-甲亢治疗论坛”大会在林岩松教授的总结主持下完美落幕~

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