甲状腺全切除的现代观念

甲状腺是人体最大的内分泌器官，甲状腺疾病是临床上的常见疾病。几十近年来，甲状腺疾病的发病率明显增高，其治疗以手术治疗为主，但其手术方法一直存在争议，近几十年来，对甲状腺疾病采取甲状腺全切除治疗的日趋增多，如何正确看待甲状腺全切除？如何掌握甲状腺全切除的适应证？如何看待甲状腺全切除术后的并发症？这些都是我们需要认真考虑的问题。

作者：纪光伟

来源：医学界消化频道

1.甲状腺手术的变迁

公元年，Albucasis在西班牙完成了第一例甲状腺外科手术。年，Dupuytren在巴黎完成了第一例甲状腺全切除手术；年，瑞士Kocher第一次描述了甲状腺被膜切除[1-3]。

在20世纪的大部分时间，双侧甲状腺大部切除术是治疗良性甲状腺疾病标准手术；20世纪末，甲状腺全切除术已成为良性的双侧多结节性甲状腺肿治疗的标准手术[3]。

2.关于甲状腺全切除术的学术争论

近几十年来，国内外许多学者主张对所有甲状腺疾病均行甲状腺全切除术，引起了学术界的争论[4、5]。

甲状腺全切除治疗甲状腺癌的意见并不统一，澳大利亚的外科医生对分化良好的甲状腺乳头状癌，会行甲状腺全切除术，而北美的外科医生则会行单侧甲状腺切除术[6]。高明认为，甲状腺癌双侧多发性的发生比例是20%~30%，因此，做甲状腺全切的比例达到80%~90%，可能就是过度治疗了[7]。

对良性甲状腺疾病的治疗争议主要是手术切除的范围，近20年来，许多作者认为，对良性甲状腺疾病也应该行甲状腺全切除术，其理由是良性甲状腺疾病多属弥漫性病变[4]；局部切除后复发率较高，再次手术喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退的发生率高[8]。据文献报告，结节性甲状腺肿行甲状腺部分或次全切除后的复发率为12％~20％，甚至有认为有约一半会复发。再次手术发生永久性并发症的风险则大大增加[8]。

近年来，由于有了高度精细化的手术技术，甲状腺全切除术的并发症并没有明显增高，据文献报告，喉返神经损伤为0.3％~1.8％，而永久性甲状旁腺功能减退症为0.7％~6.6％[8、9]。

3.甲状腺全切除的手术适应证

甲状腺全切除术的手术指证尚无定论，结合文献，我们认为，甲状腺全切除的手术适应证包括：（1）甲状腺癌，尤其是双侧甲状腺癌；（2）甲状腺癌远处转移，且转移灶不能切除并有吸碘功能者；（3）甲状腺癌患侧叶切除后对侧复发者[10]；（4）结节性甲状腺肿、腺瘤性甲状腺肿：尤其是巨大的，胸骨后甲状腺肿[8、10]；（5）Graves病：由于严重的甲状腺功能亢进症，严重的眼病，或抗甲状腺药物过敏反应者[4]。

4.甲状腺全切除术的手术技巧

甲状腺手术的技巧主要是围绕如何避免并发症来进行的，预防的关键在于明确甲状腺、甲状旁腺和神经的关系[11]。一般认为，喉上神经外侧支与甲状腺上动脉向下伴行，因此，手术中结扎甲状腺上动脉，或

分离延伸向上的甲状腺上极时应该注意，术中远离甲状软骨紧贴甲状腺上极分离结扎上动脉，是避免损伤喉上神经的关键。

喉返神经与甲状腺下动脉关系密切，它跨过甲状腺下动脉上行至甲状软骨下角附近入喉处，是术中易损伤的位置。喉返神经可从下动脉的前方、后方或动脉分支之间行走，喉返神经在近喉处与甲状腺两侧叶直接相邻，该处相当于上端2~3个气管环水平，该处甲状舌骨韧带将甲状腺固定于气管上，75%的喉返神经在该韧带深面通过，25%的经过该韧带通过，还有7~10%的有一段通过甲状腺实质，入喉前常分为数支，手术中应该注意保护。

右侧喉返神经绕过锁骨下动脉后向内斜行上升，多从下动脉的前方或分支间越过上行；左侧喉返神经绕过主动脉弓后靠近气管几乎垂直上升，多从下动脉后方越过上升[11、12]。

许多学者主张采用精细化被膜解剖法，提出保护甲状旁腺及其血供，兼顾避让喉返神经的指导思想，以及上近下也近，紧贴真包膜，逐一分离结扎进入腺体的细小血管属支的新操作原则，有助于减少喉返神经和甲状旁腺的损伤[13]。

5.甲状腺全切除术的并发症防治

5.1甲状腺功能减退

甲状腺全切除后，%的要发生甲状腺功能减退，但文献中没有一篇相关研究，甚至很少提及，偶有提及也是一带而过，这可能是因为甲状腺全切除术可以用甲状腺素片替代，其实，口服甲状腺素片是否能完全替代甲状腺的功能是不清楚的[5]，还需要认真研究。

5.2甲状旁腺功能减退

发病率为1％~30％，甚至达到40%~50%[9、14-15]，再次手术并扩大手术范围的，其危险增加3.1倍[9]。国内报道，初次手术后甲状旁腺功能减退为3.9%，再次手术为17.1%[16]。甲状旁腺功能减退多数为暂时性的，永久性甲状旁腺功能减退为0.7%~5.0%[8、17]，但也有报道达21.4%[14]，

预防甲状旁腺功能减退的发生，主要是手术中精心操作，保护好甲状旁腺及其血供，手术中要尽量保留甲状腺上动脉的后支；对于手术切除和没有血供的甲状旁腺，可以行自体甲状旁腺移植，将甲状旁腺移植到胸锁乳突肌或胸大肌内[14]，但移植术后5年，其功能只有术前的50%，因此，甲状旁腺移植不能使甲状旁腺功能恢复到术前的水平[14]。

5.3神经损伤

喉返神经损伤的发生率约为0.3%~1.8％，扩大范围的甲状腺手术，发生神经损伤的风险增加12.6倍[8、9]。导致神经损伤的原因有：手术中损害了神经的完整性、电刀的热变性、过度地牵拉神经、神经轴突过度劳损、手术后水肿、血肿压迫和插管导致的神经损害，以及瘢痕和病毒引起的神经炎[9]。

降低神经损伤的关键在于预防，有学者提出手术中常规显露喉返神经，但反对者认为，在解剖神经的过程中就可以发生神经损伤，甚至引起粘连和瘢痕，压迫或牵拉神经。因此主张采用喉返神经区域保护法，但对于病变位于背侧时，显露神经可以明显减少神经损伤的发生，阎艾慧报告显露组为1.0%，而未显露组为7.6%[18]。喉返神经损伤可以通过手术修复，郑宏良等[19]采用颈襻神经肌蒂埋植术、颈襻分支吻合术等方法，虽然可以获得一定的疗效，但喉的生理功能仍然能以获得满意的效果。

6.甲状腺全切除术应该探讨的问题

6.1对甲状腺疾病能否全部行甲状腺全切除术

任何疾病统一用1种方法进行治疗是不合适的，对患者甲状腺疾病能否全部行甲状腺全切除术应考虑：（1）要强调个体化原则，应综合考虑患者的年龄、经济状况和可能的生存时间，来进行综合分析，以获得良好的治疗效果，提高患者的生存质量；（2）医院的技术水平不一致，强求全部做甲状腺全切除术只能导致更多的手术并发症；（3）非全切甲状腺疾病的复发率为12％~20％，最多不会超过50%[8]，那么，为了这一半复发患者的利益，而去损害另外一半可能不复发的利益，让他们也接受甲状腺全切除术是不合适的，是有违医学伦理的[5]；（4）施行甲状腺全切除这样致残的手术，是否会引起纠纷？有没有法律的依据？有学者认为，按目前医疗事故处理条例的规定，非甲状腺癌患者甲状腺手术后出现甲状腺功能减退，定性为医疗事故[16]。

因此，对甲状腺疾病的治疗不能简单的“一刀切”，而应全面告知患者不同手术方式的利弊后[20]，由患者进行选择，这样既尊重了患者的知情同意权，又最大限度的避免了可能发生的纠纷。

6.2是否真正做到了甲状腺全切

意大利学者对例行甲状腺全切除的甲状腺癌患者进行放射性核素扫描，发现例（93.1%）的患者在甲状腺床上还有甲状腺组织残留[21]，澳大利亚学者报告，全甲状腺切除术后10例复发病例[22]，说明这些患者并没有做到真正甲状腺全切除。Hay报告例甲状腺全切除术中，例（67.5%）是甲状腺近全切除术[5]。应该说，甲状腺次全切、近全切和全切的概念是不一样的，如果把甲状腺次全切除和近全切除的患者，也算在甲状腺全切除术里是不规范，也是科学的。

6.3甲状腺全切除术的并发症发病率究竟有多高

甲状腺全切除术后并发症文献中报道差别很大，国内报道明显比国外低，甚至出现零并发症，其原因我们不得而知，但零并发症是不可能的，因此，我们应该认真随访患者，了解甲状腺全切除术后准确和真实的并发症。

6.4甲状腺全切除术后甲状腺激素能否真正替代甲状腺的功能

甲状腺切除术后，由于有甲状腺素片的替代治疗，很少引起人们的







































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