云南省部分地区先天性甲状腺功能减低症治

研究单位：

医院儿科

医院遗传诊断中心

昆明医院

目的：观察不同初始治疗剂量和治疗时机对先天性甲状腺功能减低症（CH）的疗效影响。

方法：以云南省4个地区新生儿筛查提示TSH异常、最终确诊并治疗随访的98例CH患儿为研究对象，予左旋甲状腺素钠治疗，按初始治疗剂量分为标准剂量组（每日10~15μg/kg）和小剂量组（每日10μg/kg），按照治疗起始时间又分为2月龄内治疗组和2月龄后治疗组。监测治疗前及治疗后多时点的甲状腺功能以及体格和神经发育情况。

结果：治疗后2周，标准剂量组的TSH低于小剂量组，FT4高于小剂量组，差异有统计学意义（P0.05）。2月龄内开始治疗的患儿在6月龄时适应性行为、大运动、精细动作能区评分，12月龄时大运动能区评分，18月龄时精细动作能区评分，以及24月龄时语言能区评分均较高，差异具有统计学意义。

结论：标准剂量组疗效优于小剂量组，但需注意治疗后甲亢表现；治疗时机对CH患儿神经发育影响大，一经确诊，应尽早开始治疗。

先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism,CH）是因先天性甲状腺发育异常或代谢障碍引起的一种常见小儿内分泌疾病，严重者可影响大脑和体格发育，并导致不可逆的智力发育障碍。该病可防可治，早期诊断和治疗尤为重要。CH的治疗目标是尽快使血清游离甲状腺素（freethyroxine,FT4）和促甲状腺素（thyroid-stimulatinghormone,TSH）浓度恢复至正常范围，以保证患儿的正常生长发育。CH治疗首选左旋甲状腺素钠（levothyroxine,L-T4），治疗的初始剂量和时机很关键。回顾分析35年来22项评价CH治疗初始剂量和/或治疗时机的临床研究，表明CH一旦确诊需尽早治疗，最好在生后1个月内开始，但对最佳初始治疗剂量的选择存在争议，纳入研究的初始剂量为每日3.21~23.6μg/kg，多数初始剂量较高（每日10~17μg/kg）。也有研究提出L-T4每日7.5~8.0μg/kg、甚至每日3.21~5.81μg/kg就能有效治疗CH，而较高剂量可能导致冲动、注意力不集中等行为问题。美国儿科协会和中华医学会儿科学分会均推荐L-T4每日10~15μg/kg作为CH初始治疗剂量。但有研究认为，以此剂量治疗，甲功虽可快速恢复正常，但可能出现医源性甲亢等并发症，推荐以每日10μg/kg作为初始剂量。

因此，本研究分析、比较两个初始剂量组（每日10~15μg/kg和10μg/kg）的甲功恢复、体格和神经发育情况，为确定适宜的CH初始治疗剂量提供理论依据。

一：资料与方法

1.1　研究对象

对年10月至年10月云南省昭通市、曲靖市、丽江市和迪庆藏族自治州4地例（男例、女例）活产新生儿进行TSH筛查，例初筛阳性。对例（74.48%）初筛阳性的行甲状腺功能检查。根据CH诊断标准确诊例，中位年龄26（21~38）d，其中98例在医院治疗和随访（随访12~24个月），按L-T4剂量分为标准剂量组（每日10~15μg/kg）和小剂量组（每日10μg/kg）；按初始治疗时间，分为2月龄内和2月龄后开始治疗组。医院医学伦理委员会批准和患儿监护人的知情同意。

1.2　甲状腺功能检测

采用电化学发光法检测甲状腺功能，包括TSH、甲状腺素（thyroxine,T4）、三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine,T3）和游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine,FT3）、FT4。检测时点分别为治疗前和治疗后2周、1个月，以及之后的每2个月一次至21个月，21个月之后的每3个月一次至24个月。

1.3　体格发育评价

于1、3、6、12、18和24月龄监测患儿身高和体重。根据首都儿科研究所制定的0~7岁儿童生长标准评价体格发育。

1.4　神经发育评价

在6月、12月、18月和24月龄4个时点，用Gesell发育量表评价患儿神经发育情况，包括适应性行为、大运动、精细动作、语言和个人—社会性行为五个能区，70分为发育迟缓，70~84分为边缘水平，≥85分正常。

二：不同治疗时机疗效评估

98例CH患儿中62例在2月龄以内开始治疗，接受标准剂量治疗的35例（56.5%）、小剂量治疗的27例（43.5%）；36例在2月龄以后开始治疗，其中标准剂量治疗16例（44.4%），小剂量治疗20例（55.6%）。不同治疗时机组中，标准剂量和小剂量治疗者所占比例的差异无统计学意义（χ2=1.，P=0.）。两组间治疗前甲功各指标的差异无统计学意义（P0.05）。治疗后两组间各个不同时点的TSH和FT4差异均无统计学意义（P0.05）。

治疗前以及治疗后各个时点，不同治疗时机组男童或女童的身高、体重的差异均无统计学意义（P0.05），但是2月龄内开始治疗的男童或女童身高、体重在3、6、12月龄时较高。

与2月龄后开始治疗的患儿相比，2月龄内开始治疗的患儿在6月龄时适应性行为、大运动、精细动作能区评分，12月龄时大运动能区评分，18月龄时精细动作能区评分，以及24月龄时语言能区评分均较高，差异具有统计学意义（P0.05）。

三讨论

随着新生儿筛查覆盖率的增高，CH得以及早诊断，治疗时机相应大大提前。文献报道，CH患儿如能在1月龄以内开始治疗，其智力发育可接近正常水平；治疗每延迟1周都可能对患儿的智能造成不同程度的不可逆损害。生后较早（1~2月龄内）开始治疗者，体格和智力发育优于较晚开始治疗者。本研究显示，2月龄内开始治疗的患儿在6月龄的适应性行为、大运动、精细动作能区评分，12月龄的大运动能区评分，18月龄的精细动作能区评分，以及24月龄的语言能区评分均较高。与文献相符。综上所述，CH是影响儿童体格和智力发育的常见内分泌疾病，一经确诊，应尽早开始治疗，标准剂量疗效优于小剂量，但需注意监测甲状腺功能，给予个体化调整。

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