甲状腺癌的发病在全球范围内都呈现出高速激增的趋势，其诊断和治疗策略目前还存在一些争议，而难治性甲状腺癌也是目前临床面临的一大难题。

7月29日，由中国抗癌协会甲状腺专业委员会（CATO）主办的第七届全国甲状腺肿瘤学术大会在贵阳召开，来自美国康奈尔大学医学院的Fahey教授围绕甲状腺诊治策略的现状和难治性甲状腺癌的未来治疗策略做了精彩报告。

Fahey教授指出，目前关于甲状腺癌诊治的争议主要体现在几个方面：分子检测技术在甲状腺结节和甲状腺癌诊断中的作用、分化型甲状腺癌（DTC）的手术切除范围以及放射性碘（RAI）在DTC治疗中的作用。

甲状腺结节的分子诊断技术

甲状腺结节的人群总体发病率大约为6%，而这一数字目前仍在增长。超声检查和细针穿刺（FNA）通常被用于评价结节的性质。基于Bethesda分类系统，甲状腺结节可划分为6类，而这其中，III、IV、V类的结节性质都是不明确的，恶性风险介于15%至70%之间。以往对于这部分结节的处理主要是诊断性切除，并根据病理结果决定后续处理，但这是否需势必带来对良性结节的不必要手术和对恶性结节的二次手术。

分子检测技术是近些年肿瘤研究领域的热点，通过单个分子检测、基因表达分析、基因突变分析或miRNA表达分析，可以实现肿瘤的精准诊断，Fahey教授也在报告中介绍了几项分子检测技术在甲状腺结节诊断中的应用。

Afirma基因表达分类基于基因芯片技术，通过包含种基因的微阵列芯片，可以实现较高的良性结节检测敏感性，其阴性预测值（NPV）达到94%，但阳性预测值（PPV）仅为38%，准确率也仅有61%。

BRAFVE突变阳性与甲状腺乳头状癌（PTC）的发生显著相关，但在细胞学活检基础上增加BRAFVE并不明显提升诊断的敏感性、特异性、NPV和PPV。Thyroseq技术同样基于基因突变检测，Nikiforov等学者的研究提示其在甲状腺结节良恶性判断上可以达到92%的准确率。ThyGenX与TheraMir结合了miRNA检测与基因突变检测，但其是否能识别出伴有基因突变的良性甲状腺结节仍不明确。

Fahey教授认为，尽管良好的细胞学检测本身已经能够提供足够信息，但对于基因突变的认识仍然有助于判断甲状腺结节患者是否应该接受手术治疗，特别是年轻患者。但基因检测技术能否真正改变甲状腺结节的治疗决策还无法断定，可能需要在未来的10年甚至20年进行更多的深入研究。

甲状腺癌手术切除范围的改变

近些年，甲状腺癌的手术切除范围趋于保守。相比于年版，年版的ATA指南对甲状腺癌的手术切除范围做出了较大的修订，对于肿瘤直径1-4cm的甲状腺癌患者，新指南建议可以选择进行单侧甲状腺切除。

除了指南的变化以外，Fahey教授所在的康奈尔大学医学中心同样改变了甲状腺癌手术切除的策略，年，该中心对于甲状腺全切+预防性颈中央区清扫（CND）的手术指证为1cm的甲状腺癌患者，而在年，这一指证变成了肿瘤直径2cm的甲状腺癌患者。

这一变化得益于对甲状腺癌术后并发症以及复发风险的再认识。扩大的手术范围意味着更多的损伤，并可能带来暂时性的低钙血症或喉返神经损伤等短期并发症，但并未在统计学水平显著改变甲状腺癌术后的复发率。

甲状腺癌术后RAI治疗策略的变化

Fahey教授援引康奈尔大学医学中心的数据指出，相比于10年前几乎所有肿瘤直径1cm以上甲状腺癌患者均接受RAI的状况不同，现在对RAI的应用明显减少，这一变化一方面来自于ATA指南对于RAI指证的修订，另一方面也与该医学中心每周均对所有甲状腺癌病例展开多学科讨论有关。

对于肿瘤直径1cm的甲状腺癌患者的RAI剂量也发生了变化，对比-年与-年的数据，mCi以上剂量的RAI治疗比例有了下降趋势；而在-年与-年的对比中可以发现这种差异更为明显，即使在高危患者中，高剂量RAI的应用也明显减少。

难治性甲状腺癌未来的管理策略

对于难治性DTC的治疗，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）展示了一定的前景，但目前仍面临肿瘤快速耐药的问题，以往的证据表明，自噬作用与很多肿瘤对TKI药物的获得性耐药有关，而Fahey教授所在实验室的研究也证实自噬作用在甲状腺癌TKI耐药机制中的作用，抗原嵌合淋巴细胞的免疫治疗则是Fahey教授的另一个重要研究方向。

BRAFVE和TERT基因突变与PTC的侵袭性和高复发率有关，一些体外和体内实验也证实了hTERT的抑制可以延缓甲状腺癌的生长，这对此类甲状腺癌患者的未来治疗是很好的提示。

此外，近些年的研究发现细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的上调与甲状腺癌的侵袭性特征有关，而ICAM-1的表达在低分化甲状腺癌（PDTC）和未分化甲状腺癌（ATC）中同样上调，这也提示，针对ICAM-1治疗靶点的研究可能是未来的重要方向。

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