临床思维与决策之甲状腺滤泡癌

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医院超声科

题干

病史：患者女，45周岁，发现右颈部肿物2年，当初约红枣大小，无吞咽困难，无进食疼痛，无颈部闷胀感，无发热，无盗汗，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰及胸闷心悸，无多饮易饥，无情绪激动，无渐消瘦，无乏力等自觉症状。后肿物逐渐增大，现约鸡蛋大小，伴颈部闷胀不适，遂拟“甲状腺结节”收住入院。

查体：P78次/分R18次/分BP/73mmHgT36.4℃全身浅表淋巴结未及明显肿大，气管居中，右颈部可及2cm大小肿物，质中，随吞咽上下活动，无压痛，界清，表面光滑，心肺听诊未及明显异常，无眼球凸出，无双手震颤。

辅助检查：

肺CT：两肺散在纤维条索灶。

血清降钙素0.7ng/L（0－6.4ng/L）

三碘甲腺原氨酸(T3)2.02nmol/l(1.3－3.1nmol/l)

甲状腺球蛋白(TG)ng/ml↑(3.5－77ng/ml)

甲状腺素(T4)88.7nmol/l(66－nmol/l)

甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)15.0IU/ml(IU/ml)

游离三碘甲腺原氨酸(FT3)4.96pmol/L(3.1－6.8pmol/L)

甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)9.00IU/ml(34IU/ml)

游离甲状腺素(FT4)12.6pmol/L(12－22pmol/L)

甲状旁腺素40.5pg/ml(15－65pg/ml)

促甲状腺素(TSH)1.26μIU/ml(0.27－4.2μIU/ml)

超声图像

答题及答案

一.核对一般项目（5分）

（1）核对患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。（各0.5分，

共2.5分）

（2）识别本例图片所示检查部位或脏器。（1分）

（3）识别本例图片所示探头扫查位置（1分）

（4）基本分。（0.5分）

二.征象描述（20分）

（1）疾病定位（5分）

（2）声像图上的表现特点（15分）

甲状腺左叶大小正常，右叶形态增大，峡部厚度正常，边界清楚，包膜光整，左侧甲状腺及峡部内部回声均匀。右侧甲状腺可见多个结节样回声，较大一个大小约53*51mm，形态椭圆形，水平位生长，边缘光滑，未见明显低回声晕，内部结构为几乎实性，呈低回声为主，右侧较大结节内伴多发小片状液性暗区，可见多发点状强回声及团状强回声，其中一个结节向甲状腺包膜外突出，CDFI示团块可见混合型血供，血供丰富。

三.征象分析（20分）

患者中年女性，发现右颈部肿物2年，有进行性增大，检查彩超显示：右侧甲状腺可见多个结节样回声，较大一个大小约53*51mm，形态椭圆形，水平位生长，边缘光滑，未见明显低回声晕，内部结构为几乎实性，呈低回声为主，右侧较大结节内伴多发小片状液性暗区，可见多发点状强回声及团状强回声，其中一个结节向甲状腺包膜外突出，CDFI示团块可见混合型血供，血供丰富。

四.报告描述：

甲状腺右叶形态增大，左叶大小形态正常，峡部厚度正常，边界清楚，包膜光整，左侧甲状腺及峡部内部回声均匀。右侧甲状腺可见多个结节样回声，较大一个大小约53*51mm，形态椭圆形，水平位生长，边缘光滑，未见明显低回声晕，内部结构为几乎实性，呈低回声为主，右侧较大结节内伴多发小片状液性暗区，可见多发点状强回声及团状强回声，其中一个结节向甲状腺包膜外突出，CDFI示团块可见混合型血供，血供丰富。

五.诊断（15分）

（1）定性诊断（5分）

（2）定位诊断（10分）

定位诊断：右侧甲状腺多发实性结节，TI-RADS4A类。

定性诊断：甲状腺滤泡肿瘤可能。

六.鉴别诊断：

（1）甲状腺髓样癌：甲状腺结节同时伴有其他内分泌肿瘤的时候，要高度怀疑甲状腺髓样癌的可能，常伴甲状旁腺肿瘤或伴有肾上腺嗜铬细胞瘤。有甲状腺髓样癌家族史者，单发的完全实性中低回声结节、结节内伴有大钙化、结节内有不规则的血流信号，常伴淋巴结转移。甲状腺髓样癌常伴降钙素升高。（3分）

（2）结节性甲状腺肿：结节伴有以下特征可以视为更具有良性倾向：多发，双侧甲状腺腺内有多个同类结节，回声高于腺癌，有明显分界，多个不同时期不同表现的结节，多伴有不同程度的囊性变，而腺癌常为单个弱回声结节；蜂窝样变，结节内出现较大范围的蜂窝样回声为良性病变的特征。（3分）

3.甲状腺乳头状癌：甲状腺乳头状癌结节回声不均匀，形态不规则，无包膜，边界不清，常有沙粒状钙化。（2分）

4.甲状腺腺瘤：滤泡状腺瘤与腺癌通常难以区分，包括细针穿刺细胞学检查，甚至组织病理学也较难诊断，最主要是发现包膜和（或）血管浸润的证据。通常肿瘤浸润包膜后导致包膜较厚和不规则，超声检查结节各个切面时若发现这一特征或许可增强诊断信心。另外，部分作者认为圆形、环形钙化、侧方声影、中央为主型血流这些超声征象更常见于甲状腺滤泡性腺癌，其中「中央为主型血流」评价滤泡性腺癌的灵敏度最高。也有作者以PI1.35、RI0.78、PSV/EDV3.79作为鉴别腺癌和腺瘤的指标。患者年龄、性别、结节大小、内部回声、内部成分、有无声晕均不能作为鉴别甲状腺滤泡性腺癌与腺瘤的指标。（3分）

5.亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎是甲状腺内弥漫性病变，病变区呈不均匀片状、或云雾状极低回声，可累及单侧叶，多为双侧叶。亚急性甲状腺炎病灶区无沙粒状钙化。

6.桥本甲状腺炎：桥本甲状腺炎是甲状腺的双侧、对称性、弥漫性改变，双侧甲状腺弥漫性不均匀，实质粗糙回声偏低，而不伴沙粒体，急性期可伴甲亢，甲状腺内血流信号极其丰富。

七.资料补充（5分）：

询问考生后考生提出：如辅助检查治疗的补充。

辅助检查：肿瘤全套检查，甲状腺功能，颈部淋巴结超声，甲状腺结节穿刺活检，肺CT，颈部CT和PAE_CT等。

八.诊断建议（5分）

予查淋巴结超声检查及甲状腺及淋巴结CT检查；肺CT检查；评估甲状腺功能。

九.专业知识提问（10分）：

（1）超声检查在该类疾病中的价值？甲状腺滤泡癌转移途径（5分）

价值：进行评估：病变定位、是否侵犯包膜；

转移途径：血行转移

（2）治疗及预后？（5分）

甲状腺滤泡癌也为分化型甲状腺癌，容易血行转移，治疗方式通常为手术。通常为双侧甲状腺全切，也可以做碘治疗。与乳头状癌相比，FTC具有更高的侵袭性、转移率和死亡率，其预后与多种因素相关。包膜和血管轻微侵犯的年轻患者通常预后较好，肿瘤直径＞2cm以及老年患者通常预后较差。

（3）此类结节良恶性诊断超声声像图概括：

提示病变需要更加积极处理：

1.钙化，无论大钙化还是微小钙化；

2.单发；

3.边缘晕不规整。

而结节伴有以下特征可以视为更具有良性倾向：

1．多发，双侧甲状腺腺内有多个同类结节；

2．蜂窝样变，结节内出现较大范围的蜂窝样回声为良性病变的特征；

3．均匀完整的边缘晕

十、沟通表达能力（5分）：考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：

（1）出色——5分

（2）满意——4分

（3）一般——3分

（4）不满意—2分

（5）差———1分