116199望诊七
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——|知识要点|——
1.望头面包括望头部,头为精明之府,是藏精华、灵敏、清净之府,清净的地方,内藏脑髓,脑为髓海,而髓的产生与肾有关系,因此肾主髓,髓上注于脑。
2.囟门突起,称囟填,多属实证。因于温病火邪上攻,脑髓有病,颅内水液停聚所致。
3.囟门凹陷,称囟陷,因为吐泻伤津、气血不足和先天精亏脑髓失充所致。多属虚证。
4.囟门迟闭,称解颅,多属肾气不足,发育不良。见于佝偻病患儿。
——|正文内容|——
前面的笔记我们把望全身,全身望诊的神、色、形、态四个部分讲完了,今天我们开始学习望诊的局部望诊。局部望诊的内容是分开来头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤等等,分开来每一个部分每一个部分地望,实际上它要望的内容每一个部分仍然是要望神、色、形、态。头,头的形,面部的色当然已经在前面全身望神、色、形、态已经讲过了,它的神、色、形、态仍然是望这四个内容。但是有一个内容,某个局部,它可能就只有色和形或者是态的变化,有些地方可能它就没有态的变化,只有形的变化,比如说耳朵、鼻子,耳朵、鼻子是不能动的,动了就不是人的了,人的耳朵是动不了的,所以就不存在着耳朵、鼻子的态。
那么口唇、眼睛它的态就很重要了,所以这个内容仍然是望神、色、形、态,就是分开来每一个部位来进行望,比原来的全身的望神、色、形、态要望得详细一些。但是实际上我们中医诊断学也还是只能讲一些最基本的知识,因为具体的每一个望诊在每一个专科、每一个学科里面还要详细讲。比如说望五官,这望五官,望眼睛,望眼、口、鼻、舌子、耳朵,这五官科它要作详细的内容讲,我们只能讲一些基本的常识,望皮肤、望二阴和肛门,它专门有肛肠科,那就不是我们中医诊断那么简单的提几个症状说一说了事了。我们中医诊断是讲一些最基本的作为各科都应该掌握的。为什么要讲呢?因为我们如果不讲一下,有些问题它是专科疾病,比如说眼睛,当然是眼科的专科疾病,它要详细讲,但是在其他的疾病里面可能也会出现眼睛的毛病,比如说黄疸,黄疸虽然眼睛是一个很重要的标识,目黄,不等于目黄都是眼科疾病,在其他科的疾病碰到的时候也会有这种症状出现,因此我们要基本掌握,作为各科的一个基础。
(一)望头面
局部望诊分这样几个内容,第一个是望头面。就是望头部、面部,还没包括五官,五官还单独拿出来讲。
望头面包括望头部,《内经》里面、中医基础里面都讲过,头为精明之府,很精华、灵敏、清净之府,清净的地方,内藏脑髓,应该是内藏了大脑,元神所居之处,元神就是高级神经系统,大脑是藏神的地方,所以脑为髓海,而髓的产生与肾有关系,因此肾主髓,髓上注于脑。头发是肾之华,既是肾之华,又为血之余。中药里面就有血余炭,血余炭就是用头发烧成炭。头从经络看,它为诸阳之会,手的三阳、足的三阳经都上到头部,所以头部又为清窍,清阳所聚之处,就是气血在头部供应非常丰富。各个脏腑都有经络上通于脑,所以头部从生理上来说是一个很重要的部位。那我们望头部的时候,主要是可以考察肾、脑的病变和精气的盛衰,因为肾主髓,髓上注于脑,所以主要考虑到肾和脑的病变,精气的盈亏盛衰。
望诊的时候我们要大家注意,第一个望头颅。头颅,头的这个轮廓,这个脑袋瓜,东北人叫脑袋瓜子,这个脑袋瓜是一个什么形状?要望这脑袋瓜,像个瓜了。那么头颅有些什么情况呢?头颅的大小以头围来进行衡量,头围是眉间和枕骨粗隆之间的横向周长。那个头颅到底有多大?怎么量?是从这个眉毛到这个耳朵后面,这儿有一个枕骨最高的这个地方,这个最高的这个地方是枕骨粗隆,这一个周长多少算头颅大小,人的头是比较大的。
新生儿生下来只有30多厘米,到了3岁以后就到了48个厘米,所以这小孩子头部是发育最快的地方。头形的大小、异常和畸形,头形的变化主要是见于婴儿时期的变化、异常。一成人,长成了以后,这个头啊,骨质一溶合以后就不会变了,它的形状就不会变了,因此变的时候多半是在发育期的婴幼儿,这个时候长得好就好,这个时候有病就形成了头颅发育异常。
所以这个望头颅主要是望婴幼儿,成年人的头骨没有什么固定的改变,你就是脑子里面长瘤子、出血怎么样的、有瘀血,它也不可能把这个头胀大,最多是胀得眼睛突出来、这个耳朵听不到、眼睛看不见,它不可能把整个头骨胀开,头骨不可能胀开,所以头颅的变化主要是看婴幼儿的生长发育情况。
有这样几种情况:一个是头大。比正常的小儿头要大一些,这个小孩的头就比正常的小孩的头要大一些,特别是头顶这一部分就显得头大,面部显得相对来说面小,头大,这是头大。这种头大,婴儿的头大主要是一种均匀性的增大,并不是某一个局部突出来了,颅缝开裂实际上就是颅骨没有闭合,没有溶合,没有溶合起来,所以头大了以后就显得面部稍微小一点,这种婴幼儿,这种小孩往往有智力低下的表现。那么为什么会出现这种情况?
按道理说,头大应该是大脑发育得很好,脑很健旺,实际上不是,它并不是他的脑组织发育得很好,而是里面有液的内停,水液停聚,肾精不足而有水液内停,甚至是西医讲可能是脑水肿,可能出现脑水肿这种情况,这是头大。第二种情况是头小,头和面的比例相对来说面部就显得大一些,头显得尖、小,头部显得小。头小的表现,我们看一个图,你看这个小孩,面部这么大,面部显得大,而头就比较小了。
像刚才那一个小孩他的头可能就有这么大了,可能有这么大,那么它那个是面部显得大,头部显得小,这个头发也脱落了,头发脱落这样一种病理表现,头顶尖小,头颅狭小,顶很尖圆,颅缝早合,早早的就闭合住了,脑子再要长也长不大了,因此他是智力低下,发育不良,也是肾精不足。我们讲头为精明之府,内藏脑髓,肾藏精,生髓,髓注于脑,因此我们认为它的病变是和肾精有关系。
因为这个都是生在小孩子,为什么不讲其他的脏腑?可能还是与先天有关,因为他刚生出来,他受到先天的影响更充分一些,因此往往认为是肾精不足。这是第二种情况。第三个是方颅,头是方的,这个小孩这个地方显得一个方形,额部这个地方明显的是一个方形,整个头也都显得是个方形,面部很小,是一种方颅,头部变成了一个方的了。方颅是额部的左右突出,头顶平坦,颅是一个方形,我们再看看啊,他的额的左右突出,这个额部很突出了,所以变成了一个方的了,这个地方本身一个方的了,整个头看上去好像是个方的,不是个圆的,不太圆,像方,面部很狭小,这是一种方颅。
方颅除了肾精亏虚以外,很可能和后天有关系,前面那个只是骨的发育异常,这一个方颅很可能和脾胃的虚弱也有关系,脾胃那就是后天了,实际上就是说先天、后天都可以导致。最常见的比如说小儿佝偻病,小儿佝偻病也还是不少见,小儿佝偻病现在不少见,或者是先天性的梅毒也可以出现这种情况。举这么一些例子,就像这些病都可以出现头部头颅的发育异常,使头部变形,要么头大,要么头小,甚至把头变成一个方形。还有一个头的状态,这是头的形,还有一个头的状态。头摇,当然这个头摇就不一定是小孩子了,小儿就不一定是头摇。那么最常见的可能是老年人肝风内动的时候,多半会见到头摇,它不自主地摇动,老年人年纪大了以后,他坐在那里你看见他头就在两边这样摇,不停的在摇,那么什么问题呢?也还是老年精气亏虚以后虚风内动,或者还有肝阳上亢的这样一种表现。这个是讲的态,头形、头态,头的态,就没有单独讲头的神、头的色,也可能有的头的颜色发生改变,它主要是上面头发遮住了,头有不有神,那恐怕把头发剃掉以后才能看,一般也就没有讲头的神了,主要是讲形和态,特别是形的变化。
(二)望囟门
第二个是讲囟门。囟门仍然是讲的小孩。我们成年人的囟门都是已经闭合了的,都闭合了。仍然是讲小孩,所以囟门是讲婴幼儿颅骨结合不紧所形成的一个骨间隙。颅骨有几块,它还没有完全溶合、没有结合在一起的时候,它中间还形成了一些间隙,这个间隙就形成了囟门。囟门有前囟和后囟的区别。这个结合前面形成了一个空隙,后面也有个空隙,前面这个囟门正常的应当是在18个月以内,就是12个月到18个月的时候应该要闭合。前面的囟门成菱形,前面的囟门的部位在这个地方,外面也看不到,要把头发挪开以后,用手去探一探,可以摸到有一个空隙,可以摸到一个空隙,就像两个指头之间有一个缝一样的,可以摸到缝隙,它上面还有头皮盖住,而头皮上面还长了头发,所以看一般来说看不很清楚,如果头发都剃掉了以后可能看得到,一般还结合按诊、触诊可以看到,这是前囟的部位,大约是这个样子,成一个菱形,形成一个菱形的样子,这是前囟的位置,前囟的位置在这个地方。
除了前囟以外还有一个后囟,后囟是呈三角形,这是后囟的地方,就是这个枕骨粗隆这个地方,是一个三角形,后囟也是被头发遮盖住了,看不着,也应结合手模一摸就可以摸到,这个后囟一般在3个月之内就闭合了,2到4个月的时候一般就闭合了,有的两个月之内就闭合了,有的4个月才闭合,应该说如果到了6个月、7个月、8个月,后囟还没有闭合,到了两岁前囟还没有闭合,那就是囟门迟闭了,它还有一个时间限制的,1岁到1岁半的时候前面这个囟门就摸不到了,看不到了,后面这个囟门4个月之内应该就要闭合,就摸不到了。
如果出现异常,这个囟门闭合出现异常,它出现一些病理表现,一种是囟门突起,囟门突出来了,高出了一些,这种情况我们叫做囟填。这个小孩看上去这个地方亮一些,是吧,看上去可以看得出来,摸上去可以摸得到的,看都可以看得出来,它高出来一点,这个地方高出来了一点。这高出来了是什么问题啊?囟填,那为什么会高出来,会突起来?里面有水液内停,或者痰火上攻,颅内压增高,大脑里面的压力增高了。
为什么会压力增高?血、水、痰这些物质跑到颅里面去了,由于它胀起来了,所以就把囟门这个地方突起来了,它骨头还没有闭合,从这个地方就突出来了,所以主要是颅内压增高,发烧的时候发高烧、脑水肿这些情况下都可以出现囟门突起。
第二个是囟门凹陷进去,我们称为囟陷。什么叫囟填,什么叫囟陷?作为同学应该要掌握,囟填是突起来了,囟陷是凹进去了,凹陷进去了。囟陷没有找到典型病人,只是找到这个,反正是这个地方,这是人为的给他加上去的,这个地方低一点,看上去就好像低一点,摸上去也可能,就像摸这个手缝一样的,它可能低下去了一点,低了一点,这是囟陷。
为什么会囟陷?脱水了,津液不足了,气血亏虚了,没有充填,充填不足,所以它多半是精气亏虚的表现,津液和气血不足的表现。为什么会津液气血不足呢?很可能是小孩很容易出现呕吐、泻泄,呕吐、泻泄,或者发烧没有及时地补充液体,水分少了,津液不足了,因此囟门凹下去了,和我们眼睛凹进去一样,一个呕吐、泻泄的病人,发高烧的病人,如果水分没有得到补充,眼睛很快就凹进去了,眼球显得很大,眼眶就凹进去了,那么囟门也同样可以凹进去,它没有闭合,因为它里面的压力低就出现了囟陷,这是第二种病理表现。
第三个是囟门迟闭,该闭合的时候还没有闭合,我们讲到,后囟是两到4个月就要闭合,前囟是1岁到1岁半之内这个时间就要闭合。有不有几个月前囟就闭合的呢?也不能闭合得太早,闭合得太早了就变成颅小了,小头了,是不是啊,它闭合早了就影响它的生长发育。一般按照常规这个闭合是在前囟是1岁到1岁半,后囟是两到4个月闭合。那么囟门迟闭就是该闭合了它还没有闭合,小孩子应该1岁半之内前囟闭合了,到了两岁后还有一个缝隙,还可以摸得到,这个骨头不是完整的,中间有凹陷、有缝隙,那就是迟闭了,到了半岁后囟还存在,摸上去后囟这个地方还有一个窟窿,那是后囟迟闭了。因此这种迟闭我们把它叫做解颅,这看不到,恐怕要结合触诊,解颅,这个是可以摸得到的。到了1岁多,1岁半以后一摸,前囟这个地方还摸得到明显的有凹陷,那就是迟闭了。
那是肾气不足,发育不良,肾主骨,骨的发育不好,所以很可能是缺钙。骨的生长现在广告里面老是就是补钙、补钙,小儿补钙,老年人补钙,补钙。看来这个钙可能和中医讲的肾气、肾精有一定的关系,按照现在所补的就是缺钙,而中医来说就是肾精、肾气不足,也常见于佝偻病这种情况。这是讲的第二种情况,头部头形、头颅、囟门。
(三)望头发
第三个看看头发。这个头发,就小儿、成年人都可以的,看头颅和看囟门主要是看小儿,小孩子,那儿科的,小儿来就诊都少不了要看他的头颅和囟门,头发是成年人都应该可以观察的。一种,颜色,头发的颜色变黄是精血不足,头发的颜色变黄了,这个小儿的头发比较黄一些,不黑,这个头发并不黑,头发变黄,偏黄认为是精血不足,因为肾之华在发,发为血之余,所以头发应该是黑色的,我们中华民族或者是亚洲的这些人,一般来说是黑头发,当然俄罗斯或者其他地方有金发美朗,他有的金发是黄发,他本身就是黄头发,那就不是这种情况了,我们是讲中国人的头发应当是黑的,那么它现在发黄了,可能是精血不足的表现。
头发结穗,像个稻穗、麦穗一样的这种情况,枯黄无色,不仅是单纯的看色了,实际上里面可以表示神、泽都有了,特别是色里面的光泽。结穗,形发生了改变了,枯黄,不但是枯黄,没有光泽。这个小孩头发都立起来了,头发都自立了,枯黄、自立、结穗,像那个稻穗一样的、麦穗一样的,没有一点光泽,枯燥无泽,这个小儿看来,你看他的皮肤啊,都很难看了,皮肤也瘦,这是脸上,可能身上,成年人可能就变成肌肤甲错这种表现了,这个面色、色泽都很晦暗,像很脏一样的,这个小孩好像就从来没洗过脸,实际上不是没洗过脸,他就是一种晦暗、枯槁的面色,头发结穗。这种情况多半见于小儿疳积,营养不好,吃得也不卫生等等,出现这种情况,多半是喂养不好,喂养得不好,疳积。
第三种,发白。发白多半是老年人,老年人正常都应该要发白,恐怕到50岁以后一般可能就见发白了吧,到60岁白发可能就多一点了,到70岁可能就是白发苍苍了,那现在发白,老了到70岁、80岁也看不到他白发,都锔油了、都染色了,那到底真的是70岁还肾气那么足啊?头发一根都不白,是不是肾气那么足?所以这个有假象,发白是说这种自然看上去就发白。
年龄大一些以后,头发白这应该是正常现象,那么青年的发白,有的是青年发白,是先天禀赋。有的生,不能说生下来就白了,那是白发症了。有的人二十来岁甚至十多岁就开始白头发了,他家可能这种情况就是有遗传,他有的是先天禀赋所形成的,有先天禀赋。如果不是先天禀赋形成的,那多半就是由于肾虚和劳神伤血,劳能够暗耗心血,特别是脑力劳动的人劳伤心血,劳伤心血以后,血液不足当然可以出现发白、发脱。
头发脱落,发脱有一种特殊的发脱,有一些他有发脱,有的年轻的同志,年龄,年老了脱发有这种情况,一般来说,秃发不白,白发不秃,是白头发的人,头发白的人一般不太秃顶、不太脱发,那个脱发的人,头发倒颜色没有看到他变白,又脱又白也有,但是比较少见,那个秃顶的人、脱发得厉害的人,一般来说他的头发颜色还是比较黑,所以说秃发就不白,白发就不秃。
有的形容它们是什么呢?地方来救中央、包围中央,头顶都脱了,把这个周围的头发往中央集中来掩盖那个脱发的地方。那么像这种情况,有什么情况呢?有圆形的或者椭圆形的,光亮,脱发有时候显得光亮,这种情况叫做斑秃,这还不是一般的脱发、秃顶,这是一种斑秃,就像这么一块的,这不是剃掉的,这是自己脱掉的,脱掉了的地方比较光滑,这是斑秃,而斑秃一般来说不说是肾虚。
这个秃顶的人、这个脱发的,这种情况到底什么原因?中医一般认为,过去或者说书上、别人的论文上面,或者教材上面,一般都认为是血虚受风,这个血虚那就是有肾气的不足,可能有什么先天性的原因,受风,这个风可能就有邪气,这个邪气,可能有什么感染都可能的,这个“风”字里面,风从虫,“风”字里面有一个“虫”字,这个“虫”就是一种很小的微生物,很可能是指这些情况,所以认识到这个为什么会秃顶啊?为什么出现斑秃?也可能是不是有风,中医认为什么会秃顶,是不是里面还有什么生物性的因素?风邪在里面作怪。青壮年的这种脱发,那可能是血热发燥,血热,也可能是肾虚,到底是肾虚还是血热,那恐怕现在还没有办法从这一点就来判断,头发上就能判断他是肾虚还是血热发燥,恐怕还得结合全身情况,根据全身的表现,他属于肾虚,我们就说他肾虚,他属于有血热的表现,我们就说他是血热,原因也可以说不是很清楚,机制还不是很清楚,但是有这样的情况,还很常见,这个青壮年头发稀疏,容易脱落,秃顶了的,那么这种秃顶到底是什么原因?可以说不是很清楚,有的根据他的经验从肾来进行治疗,认为头发为血之余,与肾有关系,所以认为是肾虚,有的认为是血燥,血液不足、枯燥,这是根据中医理论这样认为的。
(四)望面部
下面我们来“看脸”,望面部应该说我们全身望诊里面,望神、色、形、态,神色形态里面的色主要是讲望面部的颜色,因此我们这里先重点是讲面部的形。有的地方有态,面部的表情,面肌,表情是最丰富的,所以望面部的形态是我们望面部的重点,望颜色已经在全身望诊那青、黄、赤、白、黑已经讨论过了。面形的异常,所以重点是讲面形,面态。
面形的异常。形状发生改变,面形有些什么改变呢?一个是肿起来了。这一个水肿很明显,脸上肿得很明显,面肿一望就要知道,这个还不是一般的肥胖,肥胖的人也显得面部好像有点肿,实际上那是痰,这一个是水。面肿常见于水肿,一般的肥胖的面部都比较圆、比较饱满,也好像是有一点肿一样的,那一般我们说是痰湿,这一种是明显的肿,它的表现和面肥胖的那一种不同,就是说一按下去是有窟窿的、有凹陷的。面肿又分为阳水、阴水,面肿,嘴唇又发紫,或者脸部发紫,紫颜色的,那是水气凌心,就是说有缺氧的表现,肿又缺氧,那是除了水以外,有心脏的功能也不行,所以可能是一种水气凌心的表现。
单纯的面肿、面白,这种面白应该是什么样的白色?面白应当是淡白,还是白,还是苍白?应该是白色,我们说白就是有一种反光的表现。为什么出现反光呢?因为那里面的水分比较多,胀起来了,所以这种如果看他的面色的话,应该可能是面白,并且是白色。第二个是腮肿。腮部,耳朵的前下方,围着耳垂这个地方出现肿胀。这个小孩子,你看这块都红了、肿了,这一块都有红的表现,红色,那个上面看得出来吧,应该仔细看,那上面看不太清,这个地方,在我这个地方,图上就是这一片,这一个范围出现明显的红肿,红肿的表现,这个腮部突然出现了红肿,又疼痛,小孩子疼痛还发烧,这种情况是一种痄腮。
除了痄腮以外,还可以见于发颐和腮痈,腮腺的肿瘤,如果这个地方不红,那可能是,也说不定是长期的,有些老年人这个地方有肿瘤,肿得很高起来,那可能腮腺的瘤子、癌;还有发颐,就是这个腮腺里面发炎,发颐和腮痈都是耳朵前下方这个地方的疾病。第三个,面削颧耸,也叫做面脱。什么意思呢?面部肌肉完全脱掉了,消瘦掉了,很消瘦,颧骨就突得很高,不是生理性的,我们有一些人,生理性的颧骨长得比较高。
有的人说这个颧骨生得太高了不太好,看相的说这个颧骨生得高的人不太好。那么这个还不是这种生理性的,不是本来、生来就是颧骨比较突起来的,是生病以后出现了这种情况,面削,面部的肌肉很消瘦,你看这个地方凹进去很深,而两个颧骨这个地方突起来很明显,面削颧耸,全身的肌肉也消瘦了,全身也消瘦了,在面部容易看得到,所以这种情况我们形容它叫做面削颧耸,颧骨耸立起来了。什么问题?气血虚衰,反正就是脏腑精气不足吧,精、气、血,也可能是阴血不足,也可能两虚,反正是慢性病消耗过多,肌肉已经消脱了吧,使得整个就是骨头突出来了,面削颧耸。第四个症状是口眼喎斜。口眼喎斜有的是兼有头身的半身不遂,有的只有口眼喎斜。单纯的只有口眼喎斜,突发的,我们称为口僻,口、眼睛都歪到一边去了。
歪到一边去了以后,我们中医认为是什么?风邪中络。有的人形容,哎呀,他说,口、眼睛歪到一边去了,问他怎么样引起的?我早晨刷牙齿刷的。实际上并不是刷牙引起的,这个刷牙不可能,他刷完牙了以后可能一照镜子,唉呀,我这眼睛、口歪到一边去了?他说是刷牙齿刷出来的。我问为什么出现,你知道什么原因吗?他说我早上刷牙齿刷出来的。
当然不是刷牙齿刷成的,中医认为是什么呢?风邪中了经络。风邪中络那是哪一边的,应该是他麻痹了的一边,没有两边。平常的拉力平衡,现在把这个拉到了这一边去了。如果说,像我啊,我这个左手和右手,如果现在把它拉到这边来了,应该是哪一边麻痹了,应该是右边麻痹了,右边麻痹了,所以它就拉到左边去了。如果是左边麻痹了,左边没劲了,一拉一拉,它就拉到右边来了,拉到右边来了以后,那么它口、眼是往哪一边歪的?拉到右边来了,拉到右边来了口、眼是往右边歪过来了吧。一歪过来了,它麻痹是麻痹那一边?麻痹在左边。
第二是特殊的面容。特殊的面容一个叫做惊恐貌,感到很惊恐、害怕。这是个惊恐貌,这个见于什么?惊风、客忤,这都是病名。客忤是小儿病,小孩子见了生人、异物。过去小孩这一般不要见生人,为什么不能见生人?小儿受到惊吓,见了生人、异物,受到惊吓以后出现的小儿晚上哭、闹,甚至有的低烧、烦躁不宁,容易惊恐,出现这种情况,那叫做客忤。
癫病,癫病也可出现。瘿气,瘿气是讲的什么呢?瘿是讲的甲状腺,瘿气是讲的甲状腺机能亢进,这是瘿气。如果是听了声音、看到光线,吹风或者是见到水,听到水的声音,而出现这种情况的,出现像抽筋的这种情况,眼睛睁得很大,很紧张的这么一种状况,那是狂犬病的一种表现。破伤风都可以出现这种情况。狂犬病。苦笑貌,脸上看上去好像一种苦笑的面容,实际上是面部肌肉在痉挛,就像一种苦笑面容,常见于破伤风。
破伤风这个名字是中医的病名。这个名称取得非常之好,有外伤破了,经常看到的在泥土里面,农民种地的时候,被玻璃等东西把脚刺了一下、旧钉子刺了一下,破伤风杆菌藏在那个地方,破伤风杆菌是一种厌氧菌,刺得很深,一看没有什么问题、又没出什么血,实际上那个破伤风杆菌进到里面去了,所以出现有抽搐、有动风的表现,出现苦笑面容。
——|总结回顾|——
——|今日思考|——
痄腮、发颐、托腮痈,这几个病有什么不一样?
请你静心回顾,认真思考。希望今天是美好的一天,你我都能共同进步一点点,我们明天见!
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