碘与甲状腺疾病回顾食盐加碘20年

在中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议（CSE）上，中国医科大学内分泌研究所所长、亚太地区甲状腺学会副主席、中华内分泌学会前任主委滕卫平教授进行了主题为《碘摄入量与甲状腺疾病—中国20年》的首场大会报告，主要介绍了中国20年来人群碘营养状况及其与甲状腺疾病的相关性。

全国31省自治区碘营养甲状腺疾病流行病学调查

该项调查简称TIDE项目（.12-.6），调查显示，全国学龄儿童尿碘中位数（MUI）的平均结果是.3μg/L；成人MUI为.3μg/L，提示我国属于碘充足地区。整体大样本人群中碘营养占比：碘缺乏17.7%，碘充足39.4%，碘超足量23.9%，碘过量19.0%。

TIDE调查中的参考人群的TSH参考值是2.13mIU/L。碘充足、碘超足量、碘过量三个地区的TSH遵循了随碘摄入量增加而升高的趋势；在不同年龄组里，TSH也呈现了随年龄增加而增高的趋势；BMI对TSH影响不大。

我国国民碘营养的沿革

9年以前，我国碘缺乏病区覆盖人口3.7亿，地方性甲状腺肿患者达万。国家将食盐加碘纳入国家法规，从9～年有选择性食盐加碘，～年全民食盐加碘，期间年下调碘浓度，年原有的食盐加碘政策修改为选择性食盐加碘政策。

最新颁布的食盐加碘标准降低了食盐碘浓度，规定标准为20～30mg/kg。各省根据本地区碘自然状况自行决定食盐碘浓度，实现了政策突破。

回顾我国实行全面食盐加碘20年的情况，大概经历了6年碘过量，8年碘超量，最后回到了6年碘充足的时期，这就是我国二十年碘营养总的轮廓（图1）。

图1：我国实行全民食盐加碘20年（-）尿碘中位数情况

碘摄入量与甲状腺疾病

-年间，中国医院团队先后完成了7项大型流行病学调查，获得了年、年、年三个时间段的甲状腺疾病发病情况（图2）。

图2：年、年、年甲状腺疾病发病率

甲状腺功能亢进

国际上报道在食盐加碘以后甲亢可呈现一过性增高，进而在3～5年内回到基线水平或者是下降。我们得出的结果中，年、年及年临床甲亢、亚临床甲亢及Graves病随着年限的迁移，发病率呈现下降趋势，而年发表的文章中，甲亢在食盐加碘以后出现了一过性增高的过程，与国际报道一致。

甲状腺功能减退

年、年及年的临床甲减患病率几乎没有变化，而亚临床甲减从3.22%增加到16.7%，此后下降到13.7%。

回顾横断面资料显示，不同碘地区无论临床甲减、亚临床甲减，患病率、发病率均随着碘增加而提高。

按照不同时期比较，临床甲减没有增加，提示我们尽管亚临床甲减增加了，但没有发展到临床甲减的程度，说明亚临床甲减对甲状腺没有实质性损伤，而是由于TSH增高造成，高TSH水平与高碘摄入有关。

比较年、年、年TSH的变化，随着尿碘增加，TSH的中位数逐步上升，进一步证实了碘与TSH增高之间的相关性。我们最终发现是由于垂体下丘脑的二型脱碘酶的活性被抑制，导致了TSH增高。

自身免疫性甲状腺疾病

回顾抗体情况，从年、年到年，TPOAb阳性率从9.81%升高到到11.5%，后回落到10%，TgAb也从9.09%升高到12.6%进而回落到9.9%。推测为长期补碘机体适应以后，处于良性调整状态，因而呈现回落。

回顾横断面研究，桥本甲状腺炎及萎缩性甲状腺炎的发病率及患病率均随着碘摄入量的增加而升高。但Graves病与碘之间的关系目前不明确。

甲状腺肿大

对大陆14个省52项研究的Mata分析显示，碘缺乏地区的甲状腺肿大患病率为23.2%，碘充足地区是4.3%，而碘过量地区又回升为14.5%，所以碘摄入量与甲状腺肿呈现U字型关系，轻度碘缺乏和碘过量都是造成甲状腺肿大的危险因素。

甲状腺结节

甲状腺结节是呈现逐年升高的趋势。一项纳入52项研究的Meta分析显示，在未补碘之前甲状腺结节患病率为11.0%，在补碘后为24.4%，在全面食盐加碘以后翻了一番。

甲状腺癌

陈万青教授的研究显示，～年甲状腺癌发病每年的增加率是4.9%，～年增高到20.1%，而中国甲状腺癌的特异死亡率仅为1.6%，该研究为目前国内唯一较权威的资料。国际上目前没有甲状腺癌与碘相关性的证据。邢明照等的研究发现高碘摄入与乳头甲状腺癌BRAF突变相关。

妊娠期碘营养

国内妊娠期碘营养报告中，如果按照WHOμg/L的界限划定，全国平均大约50%的妊娠妇女都有碘缺乏。

单忠艳教授牵头的SHEP项目，纳入辽宁（碘充足地区）例妊娠小于8周的妇女，其MUIμg/L占48.73%。

在尿碘浓度（UIC）为～μg/L时，亚临床甲减的发病率最低，提示妊娠妇女的碘营养范围很窄。

对于与低T4血症的关系，UIC在～μg/L范围内时，低T4血症最低，一旦突破到达μg/L以上，低T4血症OR值增加到2.85。

碘营养还有与甲状腺抗体阳性相关，妊娠妇女的TPOAb和TgAb会升高，与普通人有异。

妊娠妇女碘缺乏诊断中存在误区，临床应解决采样时点的问题。此外由于妊娠期GFR增加，尿量增加，造成尿碘稀释，所以妊娠尿碘应选择UIC/gCr指标，而不是UIC/L。

小结

我国自年实行全民食盐加碘法规20年，目前处于碘充足状态。

全民食盐加碘对我国防治碘缺乏病的贡献应该给予肯定，应继续坚持科学补碘的方针，加强碘营养监测。

碘过量和碘超足量曾引起甲亢一过性的增加，亚临床甲减、自身免疫性甲炎和甲状腺结节患病率的增加，但未发现碘摄入量和甲癌的相关证据。TSH的浓度普遍升高的现象可能与补碘相关。

妊娠妇女碘摄入量安全范围狭窄，以～μg/L为宜，增加和减少碘摄入量都会引起妊娠妇女甲状腺功能异常和抗体升高，评价妊娠尿碘的指标以UIC/gCr为宜。