甲状腺结节无需忧虑续二

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甲状腺疾病专栏

甲状腺结节——无需忧虑（续二）

医院内科张小河

近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显上升，其中以结节性甲状腺肿居首位。甲状腺肿按有无结节分为两类，即结节性甲状腺肿与弥漫性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿是无功能的弥漫性甲状腺肿大，那么结节性甲状腺肿又是什么问题呢？本期话题我们聊聊这一甲状腺的又一常见疾病。

结节性甲状腺肿

什么是结节性甲状腺肿？

结节性甲状腺肿一种常见的甲状腺病症，又称腺瘤样甲状腺肿，发病率很高，有报道可达人群4%，以中年女性多见。多数患者在发现结节性甲状腺肿时，已有多年的病史。患者可能无不适感觉，仅少数患者诉说有颈部胀感，待甲状腺肿大至一定程度时才发现。许多专家认为本病实际上就是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。临床表现为甲状腺肿大，并可见到或触及大小不一等的多个结节，结节的质地多为中等硬度。临床症状不多，仅为颈前区不适。甲状腺功能多数正常。甲状腺B超可以明确诊断。

结节性甲状腺肿的病因与发病机制有哪些？

结节性甲状腺肿是一种良性疾病，由于机体内甲状腺激素的相对不足，致使垂体TSH分泌增多，在这种增多的TSH长时期刺激下，甲状腺反复增生，伴有各种退行性变，最终形成结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等方面综合刺激所致。

致甲状腺肿物质包括某些食物、药物、水源污染、土壤污染及环境污染等；碘缺乏地区有甲状腺肿伴结节性甲状腺肿流行；放射性损伤可以致癌，但应用Ｉ治疗后数十年经验与统计证明，放射性Ｉ治疗的主要副作用不是致癌，而是甲状腺功能减退，尤其是远期功能低下。在某些多结节性甲状腺肿患者的TGA及TMA检测是发现有54.7%的阳性率，单结节性阳性率为16.9%，说明本病与免疫因素亦有关系。结节性甲状腺肿患者有先天性代谢性缺陷，导致甲状腺肿代偿性增生过度。环境中缺少硒、氟、钙、氯及镁等微量元素的摄入等。

结节性甲状腺如何分类？

一般来说，结节性甲状腺肿可分为单结节甲状腺肿和多结节甲状腺肿。在多结节甲状腺肿的基础上，根据有无甲状腺功能亢进又可分为：非毒性多结节性甲状腺肿（MNG）和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）。MNG双称为单纯性甲状腺肿，主要由于环境中缺碘或各种原因导致甲状腺激素产生不足，从而使甲状腺代偿性肿大，但并没有发生甲状腺功能障碍或甲状腺自身免疫疾病。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为TMNG，是继发甲亢的一种，在我国为常见病，患者一般先有结节性甲状腺肿大多年，以后再出现功能亢进症状，可有眼球突出，易发生心肌损害，可导致各种心律失常。

结节性甲状腺肿有哪些临床表现呢？

（一）患者有长期单纯性甲状腺肿的病史，发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多结节性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。主要表现为甲状腺肿大，并可触及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，活动度好，无压痛；在少数患者仅能扪及单个结节。

（二）结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进者，通常称为Plummer病。它是由甲状腺内结节性病变分泌过剩的甲状腺激素而引起的，甲状腺激素呈自律性分泌。本病的结节性病变狭义是指功能亢进性滤泡腺瘤或毒性腺瘤，广义的也包括毒性结节性甲状腺肿。实际上过去报告的Plummer病多数被认为是腺瘤样增生。患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见，手指震颤亦少见。一般地说，本病甲状腺功能亢进症表现较轻，眼球突出和胫前粘液水肿的表现几乎没有。患者年龄多在40～50岁以上，约半数病人年龄在65岁以上，老年患者症状常不典型。

触诊结节性质为中等硬度，甲状腺扫描为热结节。结节较大时可出现压迫症状，如发音障碍，呼吸不畅，胸闷、气短及刺激性咳嗽等症状。T3、T4之一或两者同时增高，TSH降低，抗甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性，TRAb阴性。

（三）注意患者有无接受放射线史，口服药物史及家族史，患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长，无压迫症状，无甲状腺功能亢进症状，患者多不在意，无意中发现甲状腺结节而来就诊检查。

（四）如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者，其甲状腺功能可有低下表现，临床上也可发生心率减慢，水肿与皮肤粗糙及贫血表现等。少数患者也可癌变。结节性质为温结节者比较多见，可用甲状腺制剂治疗，肿大的腺体可呈缩小。冷结节比较少见，有临床甲减者可用甲状腺制剂治疗，但往往需要手术治疗。

结节性甲状腺肿的个体化治疗

在结节性甲状腺疾病患者中，甲状腺癌的发生率低于5%，而良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。后者包括良性孤立性甲状腺结节和多结节性甲状腺肿。

一、良性孤立性甲状腺结节分为功能自主性甲状腺结节和孤立性良性甲状腺冷结节。

1、功能自主性甲状腺结节功能自主性甲状腺结节占孤立性甲状腺结节的5%左右，绝大多数系良性病变。本病的发展分为代偿期、甲状腺功能亢进（甲亢）前期和甲亢期3个阶段。事实上，患者甲状腺功能多在正常范围，仅25%的病人出现甲亢，且多见于结节大于2.5cm者。

2、孤立性良性甲状腺冷结节随访观察发现80%～85%的甲状腺结节系冷结节，其中，大部分为良性病变。而且，结节有自行消退的趋势。有人随访例患者9～11年，结果43%的结节自动消失，23%的结节缩小，35%的结节无变化。因此，若结节小于1～2cm，无明显自觉症状者，简单的随访观察已经足够。

二、多结节性甲状腺肿分为毒性结节性甲状腺肿和非毒性结节性甲状腺肿。

1、毒性结节性甲状腺肿，抗甲状腺药物（ATD）可以有效地控制毒性结节性甲状腺肿的甲亢症状，但一旦停药，甲亢即会复发。因此，ATD仅用于术前准备。对于老年或合并其他病变的患者，放射性碘疗法实施前后可适当应用ATD，以减少同位素治疗的危险性。不过，放射性碘应用前后，病人宜分别停药3天以上。手术是国内外众多学者推崇的一项疗效确切的治疗措施。一般采取双侧甲状腺次全切除术。术后甲亢依存或复发的几率小于10%～20%。

2、非毒性结节性甲状腺肿，发病率较高，大多呈良性过程。如果无明显压迫症状，甲状腺结节增长又不明显，病人可以接受保守治疗。甲状腺激素抑制疗法，甲状腺激素不仅对弥漫性甲状腺肿有效，对结节性甲状腺肿亦有较好的治疗作用。目前仅有的一项随机对比研究发现，左甲状腺片使58%的病人甲状腺容积缩小13%以上，而对照组甲状腺容积减少13%以上者只占5%。治疗9月以后，甲状腺平均缩小25%，但停药后又恢复至原有大小。由此可见，这一疗法的确切效果并未得到证实，加之甲状腺激素的潜在副作用较大，而甲状腺激素也不能改变结节性甲状腺肿的自然病程，因而，大多数学者对此治疗方案持否认态度。

手术治疗是否可行呢？只有当患者出现明显的局部压迫症状，或者甲状腺结节影响美观时，方考虑这一疗法。多数学者建议采用双侧甲状腺次全切除术，术后10年疾病复发率小于10%。术后应用甲状腺激素不能减少甲状腺结节的复发率，故临床不提倡术后常规给予这类制剂。

三、甲状腺偶发结节甲状腺偶发结节系由B超或核素扫描等影像学检查偶然发现的结节。有报道，尸体检查甲状腺结节的检出率为32.5%，另一组研究提示，49.5%的尸检者有甲状腺结节存在，其中孤立性结节者占12.2%，多发结节占37.3%。健康体检者，甲状腺正常者仅占35%。欧洲及其他国家报道甲状腺偶发结节的发病率在17～27%之间。遗传、食物中碘含量等因素可能是发病率差异的重要原因。

B超检查还提示，48%临床诊断孤立性甲状腺结节者可同时合并其他结节。尽管甲状腺偶发结节有如此高的发病率，但属于恶性病变者不到5%。不仅如此，良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且，恶性结节大多系甲状腺乳头状癌，具有良好的预后。因此，目前较为一致的观点是，对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，若非恶性病变，应该采取保守态度，仅作临床随访即可，尤其是结节小于1.5cm者。

总结结节性甲状腺肿，发病率很高，以中年女性多见。本病的发病机制与病因多数认为是由于机体内甲状腺激素的相对不足，致使垂体TSH分泌增多，刺激甲状腺增生所致。一般地可分为单结节甲状腺肿和多结节甲状腺肿；在多结节甲状腺肿的基础上，根据有无甲状腺功能亢进又可分为非毒性多结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿。

本病的临床特点是，多数患者有多年的病史，且多无不适感觉，仅少数患者诉说有颈部胀感，待甲状腺肿大至一定程度时才发现。本病实际上就是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进者，通常称为Plummer病。本病甲状腺功能亢进症表现较轻，眼球突出和胫前粘液水肿的表现几乎没有。患者年龄多在40～50岁以上，约半数病人年龄在65岁以上。T3、T4之一或两者同时增高，TSH降低，抗甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性，TRAb阴性。

在治疗方面，需要注意结节是否较大，甲状腺功能是否有改变，并评估是否恶变，然后实施个体化治疗并向患者提供咨询意见。

医生简介

张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。

出门诊时间表：

每周一至五：

上午，门诊二楼一门诊；

下午，内一病房。

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