在学术界，对于甲状腺乳头状癌（以下简称：PTC），尤其是对于甲状腺乳头状微小癌（以下简称：PTMC）确诊后是立即手术还是先采取密切观察这一问题争论不休。在近期召开的中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会上，医院内分泌科的王医院内分泌科连小兰教授就PTC是否需要立即手术治疗进行了精彩的辩论演讲。主张PTC患者立即手术正方反方不主张PTC患者立即手术

图1会议现场

基本观点

反方

多数PMTC会一直保持较小，且患者无症状，在甲状腺的治疗过程中，患者面临的除了甲状腺带来的痛苦以外，还可能面临以下并发症的风险，且这些并发症相较于疾病本身对于患者的伤害可能更大。

1.手术并发症包括手术死亡（以窒息、切口下出血和甲亢危象为主），麻醉意外、心脑血管意外，术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡，术中喉返神经损伤，术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）等；2.碘放射治疗并发症永久性甲状腺功能低下症（治疗后时间越长，发生率越高），胃肠道反应（恶心和呕吐），一过性骨髓抑制，放射性唾液腺炎，急性甲状腺危象；3.药物治疗并发症甲状腺功能亢进（如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应）。

正方

PMTC是肿瘤，存在着转移恶化的风险，并且可能导致患者死亡。所以，且这些乳头状微小癌诊断时通常处于无症状的极低危或低位状态，但他们在以下几个方面具有肿瘤的通透性特征：

1.超声形态学边缘不清，形态不规则，钙化、纵横比例失调，血流丰富；

2.细胞病理学核增大，不规则，染色质粉尘状，核仁小，靠近核膜，常有核沟和核内假包涵体；

3.生物学行为局部侵袭，淋巴结转移，远处转移。

图2医院内分泌科的王曙教授作为正方发表精彩演讲

ATA指南建议

反方

最新ATA指南对于低危或极低危的PTMC（如未见转移和局部侵袭的微小乳头状癌，细胞学也勿侵袭表现）患者推荐观察，可暂不手术，代以严密监测，当患者的监测结果证实患者病情发生恶化时再采取手术措施。

正方

最新ATA指南对于PCT的术式选择建议如下：

1.肿瘤＞4cm，或包膜外侵犯（cT4），或临床明显的颈部淋巴结转移（cN1）,或远处转移（cM1）,初次手术治疗应包括：近全或全甲切除术，完全切除原发灶2.对于肿瘤直径1-4cm、无包膜外侵犯、无临床可见淋巴结转移的患者，手术方式可以是双侧甲状腺切除（近全或全切），或是单侧甲状腺切除（腺叶切除术）3.对于肿瘤＜1cm，无包膜外侵犯、无临床可见淋巴结转移，建议行甲状腺腺叶切除，除非有明确全甲状腺切除指征。研究证明

反方

日本Kuma医院Ito等学者进行了相关研究，研究纳入了例PTMC患者，以PTMC的患者不用尽早进行手术为假设条件，其中例为观察组，确诊就立即手术的病例为例，观察时间历时11年，通过对比两组患者五年及十年癌肿增大≥3mm率或新发淋巴结转移率，对甲状腺乳头状微小癌不需尽早做手术进行了论证。本次研究表明，对于低危甲状腺乳头状微小癌积极随访观察是关键，积极随访观察可以避免不必要的手术，避免术后并发症，且待到进展时，再行手术也不迟。但是对于高危型甲状腺癌，推荐扩大切除术，包括预防性的切除中央区淋巴结，如果侧边转移，则需系统性的清除外侧间隙淋巴结。

在之后的相似研究中，研究者将患者分为不同的年龄组，发现因为年龄的不同，患者的肿增大和转移结果有着较大的差异性，年纪越小肿瘤长的越快且转移率更高，临床症状相对应地增多，而当患者是≥60岁时，这种的变化却不大（原因尚不明确）。

正方

日本Kuma医院Ito等学者的研究采用的入选和排除标准并不科学，根据研究选择的PTMC的排除标准可见该研究中纳入的PTMC病例是通过严格选择的PTMC病例，而并非一般的微小癌，且该研究派出了位置毗邻喉返神经或气管的PTMC（该型PTMC易转移且需要手术治疗），所以该研究仅纳入了部分特殊性的微小癌，并不能代表所有微小癌的数据。

目前没有医师能够完全保证现在面对的PTMC患者未来是否可能存在严重的肿瘤恶化可能，现临床上甲状腺癌评分主要依靠肿瘤的病例特征，依靠目前的危险评判系统，尚不能完全准确区分患者目前病情的危险度。待进展后再行手术及同位素治疗，部分肿瘤可能发展为难治性甲状腺癌。

图3医院内分泌科连小兰教授作为反方发表精彩演讲

其他辩论观点

反方

从卫生经济学角度来看。肿瘤的疾病对于每一个患者而言都是一个巨大的花费和投入。而对于极低危/低危的甲状腺乳头状微小癌患者来说，他们复发率较中危或高危患者更低，但在监测是否复发方面的经济投入却远高于中危或高危患者。从香港相关领域专家曾进行了一项PTMC患者卫生经济方面的研究，以40岁患者作为标准模型，结果证实PTMC患者头16年采取随诊的治疗方式在效果和费用两方面对于患者来说都更适宜。

正方

对于患者来说，明确诊断肿瘤，已是一种打击。选择不手术的观察，可能更增加患者沉重的心理负担，并且或许会使主治医生职业风险增加。

总结

反方

针对无症状的PTMC患者采用主动监测也是一种疗法，并且尤其适宜病情变化并不明显的无症状PTMC老年人，主动监测不仅有效且更加经济，但是需要注意的是主动监测的方式并不适用于所有甲状腺癌病例，仅对于无症状的PTMC病例来说，不一定需要立即手术，经过严密的诊断后有些病例可选择监测的方法。

正方1.PTC是恶性肿瘤，存在侵袭、转移和死亡的风险；2.带肿瘤进展后，手术范围大，术后并发症可能增多；3.甲状腺微小癌不代表低危癌；4.目前分子诊断尚存局限；5.等到疾病进展再治疗，不符合医学伦理学。编者观点编者观点随着医学的不断进步与发展，医疗界对疾病的认知会越来越深刻，医学界每一步的前进和跨越都伴随着医师和患者的呕心沥血，对于PTMC是否需要立即手术这一问题，虽然ATA指南推荐对无症状的PTMC患者进行观察，这样的措施不仅减少了患者手术痛苦也减少了患者的经济负担，同时这也是人类全面认识甲状腺癌疾病的一大进步。虽然目前由于众多不确定因素而导致许多医师仍旧对此争论不已，但历史告诉我们，每条通向真理的道路都是崎岖的，这条通向医学真理道路的目的只有一个：一切都是为了患者的利益。我们开始穿上白大衣的那一天宣读的希波克拉底誓言：「为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗。」

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。









































北京白癜风哪家医院看最好
西宁最好的白癜风医院



转载请注明地址:http://www.zdlht.com/zcmbyf/7730.html