暴力拆解Graves病诊断治疗竟如此简

可能老铁们觉得医考君是个学霸，非也

今天就跟老铁们来抖抖黑历史

上小学的某天课上，医考君正和小伙伴

一起参加智力提升训练—斗地主

这时候老师突然点我起来回答问题

老师：你说说，圆明园是谁烧的？

医考君：老师，不是我，真不是我

老师：你就说是谁烧的？

医考君：我只烧过期末成绩单

其他真的没有烧过啊

老师：回去把你爸叫来……

都是泪啊……不堪回首的黑历史

不说了，还是继续咱们的唠嗑

前两天医考君跟老铁们谈到了

甲亢的基础知识和甲功报告的解读

今天，当然就来谈诊断和治疗了

在这个之前，建议老铁看看前两天讲的基础

因为有了那些基础后，才能更好理解今天的

此阅读甲亢基础甲功解读

Graves病怎么诊断？

Graves病叫弥漫性毒性甲状腺肿

他是一种自身免疫性疾病

他的主要特征是，血清中存在

针对甲状腺细胞上的TSH受体的抗体（TRAB）

这种抗体分为两种

刺激性抗体（TSAB）和阻断性抗体（TSHR）

刺激性抗体（TSAB）

刺激甲状腺↓

甲状腺激素的分泌增多（甲亢）

甲状腺细胞增生（弥漫性）

根据上面的这些，我们可以推理怎么诊断

诊断的必备条件（2点）：

甲亢+弥漫性甲状腺肿大

诊断的辅助条件（3点）：

（特殊体征+胫前黏液性水肿+相关抗体）

眼球突出（或其他浸润性眼征）

胫前黏液性水肿

TRAB、TSAB、TPOAB阳性

下面我们就一一解析

甲亢怎么诊断？

高代谢的症状体征+甲状腺肿大

+T4、FT4增高、TSH降低

问题来了，为什么是T4、FT4增高？

咋不是T3、FT3？

因为T4占甲状腺素90%

且稳定性和重复性较T3好

你可知道80%的T3都是T4生的

其他几个方面医考君前两天都讲了

弥漫性甲状腺肿大

甲状腺肿大的原因很多，长个瘤子也会肿大

但是这个是均匀弥漫增大，小蝴蝶变大蝴蝶

怎么判断这个？

摸一摸+B超

摸一摸，超一超

（注意：极少数病人可无肿大）

眼球突出（或其他浸润性眼征）

包括单纯性眼或者浸润性突眼

胫前黏液性水肿

胫骨前皮肤变厚变硬，表面不平

肤色呈棕红色，也可呈正常肤色

TRAB、TSAB、TPOAB阳性

TRAB、TSAB是两种针对甲状腺TSH受体的抗体

是这个疾病发生的根本原因

所以如果发现了这两种抗体不就完美了吗

但是他不是所有病人都出现阳性

TRAB阳性率75-96%、TSAB阳性率85-%

不是%，所以作为了辅助指标

TPOAB是针对甲状腺过氧化物酶的抗体

出现了TPOAB这种自己人怼自己的抗体

说明这种甲亢是自身免疫因素导致的

诊断搞定了，那么就谈谈怎么治呗

Graves病的治疗

三大法宝

抗甲状腺药物+碘+手术治疗

1、　　抗甲状腺药物治疗

（首选治疗）

（首选治疗）

（首选治疗）

通过抑制甲状腺激素的合成

治愈率大概40%，但复发率50%

药物治疗对于碘和手术治疗来说

功力还是有点弱爆了

所以他只适合轻中度病情、孕妇和不宜手术者

当然也可以为碘和手术治疗做准备

两类药物

硫脲类和咪唑类

硫脲类

常用丙硫氧嘧啶（PTU）作用迅速、肝毒性大

咪唑类

常用甲巯咪唑（MMI）肝毒性小，可致畸形

一般优先选用甲巯咪唑

妊娠期1-3个月甲亢、甲亢危象选丙硫氧嘧啶

甲亢病还常用到一种药物—β受体阻滞剂

因为甲状腺激素可以导致心率加快

β受体阻滞剂阻断β受体，降低其兴奋心脏作用

同时他还有一个特殊功能，阻断T4转为T3

T3人小鬼大，含量小，但作用是T4的五倍

药物治疗无效或复发怎么办？

碘治疗或手术治疗呗

碘治疗

碘是一种人工放射性核素

甲状腺又是爱碘之人，却不知他是个杀手

进入甲状腺细胞之后，就释放出β射线

释放的射线能杀死甲状腺细胞

但是这种射线射程短，仅仅2毫米

所以不会伤害到周围组织

这个直接杀死甲状腺细胞

治愈率较药物高一些，可以达到85%以上

但是问题是这个杀死多少甲状腺细胞不好把握

杀少了，甲亢没治好，稍微多杀点就甲减了

所以碘治疗后甚至难以避免甲减

只是时间问题，每年甲减发生率增加5%

10年的发生率高达40-70%

这种甲减只能终身服用甲状腺激素来治疗咯

那么碘治疗适合那些人群呢

甲状腺大于II度肿大

这么多细胞分泌甲状腺激素，药物表示很无助

对抗甲状腺药物过敏

甲亢伴粒细胞减少

因为抗甲状腺药物可以导致粒细胞减少，所以不能用

甲亢合并心脏病和严重肝肾损害

基础代谢率增高和甲状腺激素直接兴奋心脏

可以心率增快、心肌收缩力增强，加重心脏负担

如果合并心脏病，必须尽快控制甲亢

抗甲状腺药物本来对肝肾功能有损害

严重肝肾功能损害的不适合抗甲状腺药物治疗

有手术禁忌症或者拒绝手术的病人

手术不能做，药物效果又不好

那只能碘治疗咯

注意：

妊娠和哺乳期妇女禁用碘治疗

因为他能通过胎盘屏障和血乳屏障

造成胎儿和婴幼儿甲减

手术治疗

手术就是把多余的甲状腺切除了

临床常采用次全切手术

就是左右各留2-3克甲状腺

虽然留了很少部分，但是在TSH受体抗体作用下

还是会继续长大而复发的，复发率8%

哪些病人可以做这个手术呢？

1、　　甲状腺大于80g

这个已差不多是正常的4倍了

分泌的甲状腺素量是巨大的

同时肿大的甲状腺可以压迫器官和神经

2、　　中重度甲亢吃药无效

病情较重，吃药又无效，可以考虑手术

3、　　胸骨后甲状腺肿

甲状腺肿大以后会往下掉

掉到胸骨后，胸骨后是一个相对有限空间

如果继续肿大，将压迫气管，必须手术

4、　　怀疑恶变

怀疑恶变的，肯定尽早手术切除

等转移了，那就后悔晚矣

注意：

妊娠期妇女甲亢治疗问题

首选抗甲状腺药物治疗

前3个月（T1期）：吃PTU，因为MMI可致畸

3个月后（T2T3期）：吃MMI因其肝毒性小

如果吃药无效，妊娠期又不能碘治疗

那就做手术咯，但是手术需放在4-6个月做（T2期）

因为麻醉剂可致畸，手术可以造成流产早产

4-6个月的时候风险相对较小

还有几种特殊的甲状腺甲亢类型，如甲亢危象、甲亢心、Graves眼病等，医考君这里就不讲了，请大家去书本看看，很简单的。

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