新发现的甲状腺结节如何处理

近些年来随着健康意识的提高和体检的普及，检查中发现“甲状腺结节”的人越来越多。甲状腺结节“危险”吗，发现结节后该怎么办？医院内分泌科副主任医师孙华告诉您。

什么是甲状腺结节

孙华介绍，甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，是肿瘤、囊肿、炎性团快或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节病因复杂，主要与儿童期辐射接触史、碘摄入缺乏或过多、自身免疫性甲状腺炎、遗传等因素有关。

近年来，随着体检的普及，B超检查中发现甲状腺结节的人日益增多。不少人因此十分担心，甲状腺结节会是“坏东西”吗？其实，孙华指出，有数据显示，85~90%的甲状腺结节属于良性结节，在剩下不到15%的恶性结节中，90%以上又都是低度恶性。所以体检中发现甲状腺结节，不必过于忧心。当然，也不能完全掉以轻心。

对于新发现的甲状腺结节，后续应该做好两件事。第一，检查甲状腺结节有无分泌功能。通过化验血液指标看看有没有伴随甲亢、甲减等异常。第二，对结节进行良恶性鉴别，辨明是增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节（包括甲状腺良性腺瘤、甲状腺癌）、囊肿还是炎症性结节。

甲状腺结节能“摸”出来吗？

有些人摸摸自己脖子的喉结部位，感觉似乎有点肿，是不是甲状腺结节？

孙华对此解释说，其实大部分甲状腺结节是没有症状的。颈部触诊只能发现较大的或浅表的结节。虽能触及，但超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节。

甲状腺结节的具体症状取决于结节大小、功能、良恶性。炎症性的结节如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛的症状。结节过大或呈侵袭性生长，则可能会压迫食管、气管、神经，导致吞咽困难、呛咳、呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状。如果甲状腺结节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。

甲状腺结节的鉴别诊断

第一步，评估甲状腺功能

孙华建议，如果在体检中发现甲状腺结节，首先要评估甲状腺有无内分泌功能改变，临床上通过抽血化验甲状腺功能即可明确。

一般而言，伴有甲亢的结节包括高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎早期；伴有甲减的结节常见于亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎后期。

第二步，良恶性鉴别

良恶性鉴别是甲状腺结节的评估要点。孙华指出，尤其是新发现的甲状腺结节，需要排除甲状腺恶性肿瘤。

她特别提醒读者，由于大部分甲状腺结节患者是没有症状的，所以即使没有症状也不能排除恶性，仍需要进一步鉴别。一般来说，如果有以下一些情况，意味着危险程度更高：男性；年龄小于14岁或大于70岁；结节生长迅速，伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难，合并甲状腺功能异常如甲亢或甲减；既往有童年期头颈部放射史，童年期或青少年时期放射线尘埃接触史，全身放射治疗史，甲状腺癌史，含碘药物或碘剂用药史；有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史。

甲状腺结节的鉴别诊断可结合病史、体格检查以及B超、甲状腺细针穿刺细胞学检查等来完成。

1.体格检查

由专科医师对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查。如果有声带麻痹，结节形状不规则，与周围组织粘连固定；颈部压痛或疼痛，颈部淋巴结肿大这些表现，甲状腺癌可能性大。孤立结节、大而硬的淋巴结要高度重视。

2.辅助检查

高分辨率超声检查、TSH（促甲状腺激素）检测和FNAB（甲状腺细针穿刺细胞学检查）是甲状腺结节治疗的基础。

1）高分辨率超声检查

超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。是诊断甲状腺癌最重要的方法，诊断准确率为74~82%，可以发现很多无症状的微小癌。

B超报告中，若有边缘不规则、实质性结构、内部低回声、内部微钙化等征象，提示恶性结节可能大。

目前国内外大多使用TI-RADS分类对良性和恶性结节超声特征进行归类。

2）TSH检测

国内外指南推荐，甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。若血清TSH低于正常，应行放射性核素（最好是碘）甲状腺扫描。若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估。

不推荐初始评估时常规检测血清TG（甲状腺球蛋白），不建议用血清TG来评估甲状腺结节的良恶性。

不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct（降钙素）检测。

3）FNAB（甲状腺细针穿刺细胞学检查）

细针穿刺是评估甲状腺结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法，是甲状腺癌的诊断金标准。直径大于等于1cm的结节或任何大小的可疑结节均可以进行穿刺。应穿刺具有可疑超声特征的结节，而不是最大结节；如果所有结节均不具备可疑超声特征，则穿刺最大的实性结节。为了减少标本不足的发生率，推荐至少进行2次穿刺。当然，细针穿刺并非%准确，仍存在标本不足、假阳性、假阴性、滤泡性病变等问题。

4）CT/MRI

CT和MRI检查必要时可进行，对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值，但不建议作为评估甲状腺结节的常规检查。目前临床主要适用于两种情况：一是甲状腺肿瘤手术前建议CT或MRI检查，有利了解肿瘤与周围组织、血管的关系，有些手术可能会牵涉五官科、胸外科、血管外科等。二是用于胸骨后甲状腺结节的检查。

甲状腺结节如何处理

1．良性甲状腺结节

孙华介绍，多数良性甲状腺结节仅需定期随访，一般不建议常规使用非手术方法治疗（如TSH抑制治疗，碘治疗等）。

医院一项研究已经证实，甲状腺良性结节与甲状腺癌在遗传进化上完全不相关，也即是说不必过分担心良性甲状腺结节癌变，只要注意适度随访观察即可。多数甲状腺良性结节的随访间隔为6~12个月。但是，如果是新发现的甲状腺结节，建议首次随访应在3个月左右，之后6个月再次随访，3次随访无异常变化者，以后可一年随访一次。

但是，一旦随访中发现体积增大超过50%的甲状腺结节，应及时穿刺。

如果出现与结节明显相关的局部压迫症状，合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵膈内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术的，也可以进行手术。

2.甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤根据细胞来源和分化程度可分为：起源于甲状腺滤泡上皮细胞：分化型甲状腺癌如乳头状癌、滤泡状癌；未分化癌。起源于甲状腺滤泡旁细胞：髓样癌。

其中，分化型甲状腺癌(DTC)占所有甲状腺癌95%，预后良好，女性发病是男性2~4倍。

目前对于甲状腺肿瘤仍以外科手术为主。辅助以甲状腺素治疗（TSH抑制治疗）、碘同位素治疗，小部分应用化疗、放疗及靶向药物治疗。

需要注意的是，甲状腺癌手术后应将TSH水平长期控制达标。

专家简介

孙华医院内分泌科副主任医师、医学硕士。上海市医学会内分泌专科分会青年委员。擅长甲状腺疾病、糖尿病强化治疗。

专家门诊：周三下午

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