检验临床面对面TSH促甲状腺素轻

作者：医院检验科卓惠燕

一、事情经过

一天，朋友拿了一张甲状腺功能的化验报告单给我，我一看，甲状腺功能指标全在参考值范围内，一时淡定的说：“你这甲状腺功能检测结果挺正常的啊，全在参考值范围内（化验单制定的参考值不分怀孕与否）”。刚说完，我才想起这位朋友是位孕妇，孕10周，TSH（3.95mIU/L）、FT4、FT3处于参考值范围内，TPOAb阴性。但是因为妊娠期甲状腺功能的检测参考值范围是低于非妊娠人群的，所以TSH：3.95mIU/L对于孕妇来说可能是偏高的，需要临床医生进一步考虑是否属于妊娠期亚临床甲状腺功能低下的患者或者建议定期复查TSH。妊娠期亚临床甲减可增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的影响，所以很多内分泌科医生会根据情况给予药物优甲乐进行治疗，以控制TSH在2.5mIU/L以下。但是即使妊娠期甲状腺功能的检测参考范围低于非妊娠人群，当TSH轻微升高[高于ATA（美国甲状腺协会）建议的2.5mIU/L]时，是否就为妊娠期亚临床甲减了呢？（来自一个检验师的疑问）

二、关于妊娠期亚临床甲减的讨论

目前国内外已有很多研究表明，妊娠期甲状腺功能异常(包括：临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症、甲状腺自身抗体阳性、妊娠期甲状腺毒症等等)可增加流产、早产、低体重儿和死胎以及妊娠高血压的危险，也可能影响胎儿神经智力的发育，所以，对于需要备孕或者已怀孕的妇女，临床均建议开展妇女的甲状腺功能指标检查，以趁早干预和治疗，控制甲状腺功能指标处于妊娠期参考值范围内。

该朋友甲状腺功能检测结果为TSH：3.95mIU/L,FT4、FT3处于参考值范围内，TPOAb阴性。如果根据ATA指南建议的孕妇T1期TSH参考值上限为2.5mIU/L,则该孕妇可能为TPOAb阴性的妊娠期亚临床甲减患者。但是根据我国年出版的《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th），我国指南推荐的TSH妊娠期特异参考值上限并不是2.5mIU/L，指南推荐的妊娠T1期TSH参考值有4个，分别是3.93、3.60、5.17和4.51mIU/L（见图1），医院因为碘摄入量和检测试剂盒的不同，可导致参考值范围不一样，这就需要临床医生丰富的经验进行诊断了，所以，该孕妇可能也不属于妊娠期亚临床甲减患者，或许也不需要用药调理了。

虽然妊娠期亚临床甲减可增加不良妊娠结局以及影响后代智力发育的影响，但是由于循证医学证据不足，指南对于TPOAb阴性的妊娠期亚临床甲减患者既不反对也不建议给予L-T4治疗（属于I级推荐治疗级别），而对于TPOAb阳性的妊娠期亚临床甲减患者，是推荐给予L-T4治疗的（属于B级推荐治疗级别）。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标，治疗频度与临床甲减的一样。年ATA指南提出妊娠血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期：0.2-3.0mIU/L，T3期：0.3-3.0mIU/L，一旦确诊甲减，尽早治疗以达到上述目标。

指南是临床医生治疗手段的方向，但却不是治疗方案的绝对标准，所以还是得由医生根据孕妇具体情况作出是否需要治疗的意见。有时候相同检测结果，医院，不同科室（内分泌科、妇产科、产科）可能都会有不一样的治疗态度，但是大家都是出于同一个目标-优生优育。

图1：我国年《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（来源于指南里的截图）

孕妇是一类特殊的群体，所以孕妇的很多检测指标参考范围不同于非妊娠人群。孕妇的甲状腺功能指标会有什么生理变化呢？

1、在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG会增加2-3倍，它的增加会导致TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期并不能反映甲状腺激素的确切水平。妊娠T1期血清FT4水平也会较非妊娠时升高。

2、妊娠初期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）增加，而HCG的a亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用。因此HCG会增加甲状腺激素的分泌，增多的甲状腺激素可负反馈抑制TSH分泌，使血清TSH降低20%-30%。

3、由于母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度是逐渐下降的，分娩后可回升直至恢复到妊娠前水平。

正因为妊娠期甲状腺激素代谢的改变，所以孕妇的甲状腺功能指标参考值范围就不同于非妊娠状态，且孕妇的早孕期T1（1-12周）、中孕期T2（13-27周）、晚孕期T3（28-40周）之间也是存在明显差异的，所以不同妊娠期甲状腺功能指标参考值范围的建立就非常有意义。妊娠期甲状腺功能参考值范围的标准有：1、以ATA指南推荐的参考值范围为标准,但美国和中国所制定的TSH、FT4参考值范围还是有差异的；2、借鉴我国指南推荐的参考值范围（见图1），另外指南也指出：由于不同地区碘摄入量、医院检测试剂盒的不同，可能会导致参考值范围有所差异，医院最好还是建立自己的妊娠期妇女TSH、FT4的参考值。当然，建立参考值范围所需要的成本及力度是非常巨大的。另外，TSH水平有昼夜变化，夜间髙值，最低值见于10：00-16:00，早上的TSH值高于下午，所以医生在审单时，也需要考虑生理变化所带来的影响。

综上所述，我有以下总结：

1、作为一名检验师，专门审核发出检验报告单，但是有时报告里所包含的很多临床意义却远非我们可以理解。在本次经历中，当忽略患者是孕妇时，我们可能把报告单当成正常结果了，而知道检测对象是孕妇时，化验单又有了另一种解读方式，所以，解读一张看似正常的化验单也不容易。检验前、检验中、检验后的很多细节都可影响一个准确结果的解读，所以临床审单，需要谨慎细致。

2、通过对《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》相关内容的阅读，我对妊娠期亚临床甲状腺功能低下有了进一步的学习和认识。需要强调的是：我只是从一名基础的检验人员的视角去讨论这个“TSH轻微升高是否就为妊娠期亚甲减的问题“，或许解读失当，虚心接受指导。

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