老年甲状腺功能异常Lancet子刊手

有图有真相，全是干货！

作者｜徐乃佳

来源｜医学界内分泌频道

甲状腺疾病在不同的年龄阶段呈现不同的演变规律。由于老年人在甲状腺激素合成、代谢、下丘脑－垂体-甲状腺轴(HPT轴)调控等方面具有自身特点，其包括甲状腺功能亢进症(甲亢)和甲状腺功能减退（甲减）等甲状腺功能异常的诊治措施与年轻人有明显的差异。Lancet子刊LancetDiabetesEndocrinol在其老年内分泌专题中，刊发了荷兰伊拉斯谟大学鹿特丹甲状腺中心RobinPPeeters教授等人的文章，详细阐述了老年甲状腺功能异常的诊治攻略。

运筹帷幄看功能：

促甲状腺素(TSH)升高多见

无甲状腺结节的老年人，其甲状腺会不同程度地萎缩。动物研究表明，老年大鼠甲状腺素分泌减少，位于肝肾的Ⅰ型脱碘酶(DIO1)活性下降，Ⅲ型脱碘酶(DIO3)的表达增加。其中DIO1在甲状腺素(T4)被催化形成三碘甲状腺原氨酸(T3)过程中作用重要，DIO3的作用是清除血浆T3和产生反T3。单羧酸转运体(MCT)8是介导T3进入神经元的主要转运体蛋白，其浓度在老年雄性大鼠的肝脏中降低。详见表1。

表1老龄化动物模型甲状腺素浓度、代谢及转运的变化

大型、长期的循证研究表明，老年人在甲状腺功能的表现上，多以TSH升高为主(表2)。不同研究人群、碘营养的不同，可能造成差异。

表2老年人长期观察性研究的甲状腺功能变化

见微知著重诊断：

避免漏诊误诊

老年甲状腺功能异常的诊断主要依赖于实验室检查，与一般成人患者的诊断相同。随着年龄增加，甲状腺功能异常的患病率也在增加，甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)的阳性率更高。甲状腺的生理变化、合并多种疾病、某些药物治疗(如胺碘酮)、甲状腺功能异常的症状不典型等因素，均给诊断带来挑战。

例如，甲状腺功能正常病态综合征(ESS)，即低T3综合征，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平减低，是机体的保护性反应。这类疾病包括营养不良、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。

胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔及含碘造影剂等药物也可引起ESS。ESS不建议甲状腺激素替代治疗，甲状腺功能一般可自行恢复。另外某些药物如雷洛昔芬、它莫西芬、非甾体抗炎药等亦可影响甲状腺激素水平。

研究显示，除了体重下降、房颤等表现，超过一半的老年甲亢患者症状并不典型，即“淡漠型甲亢”。同时，老年甲减的症状也为非特异性而不易察觉。因此临床中需见微知著，仔细询问患者病史、症状，进行详细的体格检查，避免甲状腺功能异常的漏诊误诊。

洞悉结局晓危害：

聚焦亚临床甲功异常

甲状腺素在寿命周期中至关重要。甲状腺功能变化和不良结局或保护性结局存在联系，这已被证实。游离甲状腺素(FT4)在正常范围，仅有TSH异常的情况称为亚临床甲状腺功能紊乱。亚临床甲状腺功能紊乱甚至是正常范围的甲状腺功能变化，均与结局相关。作者从以下5方面进行了探讨：

?心血管疾病和死亡率：多项Meta分析表明，亚临床甲减会增加冠心病的罹患风险(TSH＞10mIU/L)及心血管死亡风险(TSH＞7mIU/L)。亚临床甲亢增加冠心病的罹患风险。FT4或T3处于正常范围内的偏下水平则与长寿有关。

?骨质疏松与骨折：亚临床甲亢增加股骨颈骨质流失，增加髋关节、脊柱关节的骨折风险。

?认知损害与痴呆：队列研究及Meta分析显示，亚临床甲亢增加认知损害及痴呆风险。

?抑郁和生活质量：亚临床甲亢有增加发生抑郁的风险。

?虚弱、功能活动及体力：主要与亚临床甲亢或升高的FT4有关。

因人而异再治疗：

老年人甲功异常的个体化治疗

对于临床甲减的老年患者，通常推荐左旋甲状腺素(L-T4)治疗，一般需要剂量较低，约每日每公斤体重1.0μg。L-T4从每日25μg开始，每1~2周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量可能要更小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

老年甲亢的治疗方法取决其病因。毒性结节性甲状腺肿和高功能腺瘤是老年甲亢的主要病因，放射碘治疗是首选。预期寿命较短时可使用抗甲状腺药物。

亚临床甲亢和甲减应该如何治疗？文章总结了美国甲状腺学会(ATA)和欧洲甲状腺学会(ETA)的推荐（图1、2）。对于亚临床甲减的治疗，仍缺乏以心血管疾病为终点的随机对照试验，因此基于观察性研究的治疗推荐依然是临床治疗的重要参考。

图1亚临床甲亢诊治思路

图2亚临床甲减诊治思路

总之，老年甲状腺功能异常的治疗必须考虑患者的年龄、合并疾病、TSH变化程度、症状等因素，给予个体化的治疗方案。

文章总结道，随着年龄增长，老年人甲状腺功能的变化足以改变进程及结局。它们的因果关系复杂而充满挑战，甲状腺功能的范围制订及其异常的诊治至关重要。但目前，相关信息还缺乏证据并充满争议。作者建议从更年轻的患者中随访研究，寻找老年甲状腺功能异常的病理生理机制。

TSH和FT4与老年人的预期寿命息息相关，未来还需要进一步研究这些指标与年龄相关的参考范围对心血管疾病、神经系统疾病结局的影响，以便确定老年人最优化的甲状腺功能阈值。

参考文献

1.LayalChaker,AnneRCappola,SimonPMooijaart,RobinPPeeters.Clinicalaspectsofthyroidfunctionduringageing.TheLancetDiabetesEndocrinology,6(9):1-10.

2.中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南.中华内分泌代谢杂志,,33:-.

3.JonklaasJ,BiancoAC,BauerAJ,etal.Guidelinesforthetreatmentofhypothyroidism:preparedbytheAmericanThyroidAssociationtaskforceonthyroidhormonereplacement.Thyroid,,24:0-.

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小编aijiaxifu

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